戈谢病一例病例分享

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1、对肝脾肿大的思考——戈谢病一例病例分享唐家彦病史介绍患儿杨诗茵，女，3岁7月，因“发现肝脾肿大10天”于2013-04-13入院。患儿10天前因“腹膨隆”到中山市东升医院就诊时发现肝脾肿大，无皮肤黄染、皮疹，无呕吐及腹泻，无发热，无抽搐，无浮肿，无明显多饮、多尿。既往史：足月小样儿，生长迟缓，智力正常，运动少。1岁始出现腹胀，逐渐加重，可疑“甲状腺功能减低症”病史。家族中无类似病史。体查：生命体征平稳，体重10Kg，身长83cm，均＜-3SD。精神、反应尚可，全身皮肤未见皮疹、黄染及皮下出血，浅表淋巴结未及肿大。心肺（-）。腹平软，肝右

2、肋下5cm，脾过前正中线约2cm、脐水平线下约3cm，均质中边顿，肠鸣音正常。神经系统（-）。门诊辅助检查（今年）我院（18/1）骨龄=2岁；甲功FT49.64pmol/L，TSH7.66mIU/L；血常规：HB98g/L，PLT87x109/L。地贫基因未见异常。东升（24/1）甲功FT43.84pmol/L，TSH>100mIU/L；21/3FT418.12pmol/L，TSH3.37mIU/L。21/3血常规提示WBC4.1X109/L，HB97g/L，PLT64x109/L。3/4彩超：脾脏增大，请结合临床，餐后胆囊，肝脏未见明

3、显异常。入院后辅助检查：心电图示：窦性心律，左室高电压，ST段改变；上腹部CT：肝脏体积增大，肝下缘大右肾下极水平；肝裂无增宽，表面光滑，肝实质密度正常，未见明显异常密度影，肝内、外胆管无明显扩张，脾脏体积明显增大，其下缘达骨盆水平，左肾受压；胆囊、胰腺、双肾未见明显异常；血气、乳酸、血氨、血糖、肝功能、肾功、尿酸、血脂、甲功、血清铜、感染8项、尿常规均正常；凝血：PT14.9s，APTT61.8s；血常规：WBC4.03x10^9/L，N1.6x10^9/L,HGB97g/L,PLT53x10^9/L，RETIC2.33%。病例特点（

4、15/4前）女，3岁，慢性起病；腹部膨隆2年，发现肝脾肿大10天；无发热、呕吐，无皮下出血、黄疸等；血常规提示小细胞性贫血，血小板进行性下降；肝功能、尿酸、血脂、血糖、乳酸、血气、血氨、尿酮体、血清铜均正常；CT提示肝脾肿大明显，以脾脏肿大为主，密度均匀正常，未见脂肪肝。√√肝脾肿大查因慢性白血病？脂质沉积症：戈谢病（高雪病）、尼曼-匹克病？鉴别诊断关键：病理骨髓肝组织15/4骨髓见大量典型戈谢细胞文献上的典型戈谢细胞戈谢病戈谢病（Gaucherdisease，GD）是溶酶体贮积病（Lysosomalstoragedisease,LSD

5、）中最常见的一种，为常染色体隐性遗传病。本病是由于溶酶体中β-葡糖脑苷脂酶(β-glucocerebrosidase，GBA)活性显著降低或缺乏,导致葡萄糖脑苷脂在单核-巨噬细胞内大量积蓄,并产生相应的临床症状。临床表现生长发育落后脾、肝肿大骨骼病变肺受累血细胞减少中枢神经系统症状其它：眼、皮肤分型根据起病急缓和内脏受累程度及有无神经系统症状将本病分为三型：Ⅰ型即慢性(非神经)型：最常见，儿童与成人均可发病，以学龄前儿童最多。Ⅱ型又称为急性(神经)型：多在1岁内发病，以3～4个月为多见。Ⅲ型即亚急性(神经)型：较少见，常在2岁左右时发病

6、，又分三个亚型。诊断贫血、肝脾肿大等临床表现；血常规：可正常，脾亢者全血细胞减少或仅血小板减少骨髓：片尾找到戈谢细胞，并行糖原和酸性磷酸酶染色（ACP强阳性,PAS强阳性）酶学（确诊依据）：白细胞或皮肤成纤维细胞中GBA活性测定基因分析鉴别诊断尼曼－匹克病(鞘磷脂贮积症)：临床表现同GD相似，尼曼－匹克细胞胞浆由于含有大量磷脂小滴而呈泡沫状。其ACP阴性,PAS阴性。海蓝组织细胞增生症：临床表现也类似于GD,但骨髓中有大量海蓝组织细胞,其胞浆中可见大量深蓝色粗大颗粒，甚至可充满整个胞浆。其ACP阴性,PAS强阳性。慢性粒细胞白血病、血小

7、板减少性紫癜及一些结缔组织病的骨髓中可偶见少数类戈谢细胞（paragaucher-cell）,需注意鉴别。治疗对症、支持治疗酶替代疗法（ERT）基因重组的酶制剂--伊米苷酶(imiglucerase)（对有神经系统受累及合并严重肺疾病的患者效果不理想）葡萄糖脑苷脂合成抑制剂：N-丁基-脱氧野尻霉素(N-butyl-deoxynojirimycin)血干细胞移植（无报告）基因治疗产前诊断对有该病家族史的孕妇，可测定培养羊水细胞或绒毛细胞中的β-葡糖脑苷脂酶活性或DNA分析进行产前诊断。预后Ⅰ型GD：进展缓慢，脾切除后可长期存活，智力正常，

8、唯生长发育落后。酶替代治疗效果显著，预后良好。脾切除后，戈谢细胞在肝和骨髓中沉积加快，故早期可死于肝功能衰竭、感染、出血等。Ⅱ型GD：多于发病后1年内死于继发感染，少数可存活2年以上。Ⅲ型GD：多由于神经系