糖尿病足的内科治疗课件

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1、糖尿病足的内科治疗1999年国际糖尿病足工作组（IDF）的定义：糖尿病足为与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。从糖尿病足的定义可知，糖尿病足涉及到糖尿病、血管病变、神经病变和感染。但在实际工作中，糖尿病足多发生在糖尿病病史长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症和长期吸烟的患者。糖尿病足溃疡是糖尿病治疗的难题之一，是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病患者中有15%~20%在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的5~20倍。针对糖尿病足的病理生理

2、变化(肢端缺血、神经病变、微循环障碍、伤口和感染)，从以下7个方面采取有效的治疗措施：改善足部循环的治疗抗感染治疗坏疽局部治疗控制血糖营养神经的治疗造血干细胞移植治疗支持及对症治疗改善足部循环的治疗血管病变是糖尿病足的重要病理基础。可以采用静脉滴注扩张血管和改善血液循环、防止血栓形成的药物。这些药物包括前列腺素E1、山莨菪碱、肝素，以及口服阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、复方丹参、川芎嗪等，根据病情可选用一种药物和2或3种药物联合应用。静脉滴注一般2周为一个疗程，亦可根据病情适当延长治疗时间。前列腺素E1（前列地尔

3、）：治疗糖尿病能够迅速改善糖尿病患者周围血管管径、血流量和相关症状，有良好治疗作用。10μg/d静脉输注，20d为1个疗程。贝前列素钠：首个口服的前列环素衍生物。一项519例间歇性跛行患者参加的随机研究证实，服用贝前列素钠组较安慰剂组最大行走距离增加30％[1]。山茛菪碱（654-2）：山莨菪碱可降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制血小板聚集，增加红细胞变形，使血管腔通畅。低分子量肝素钠：低分子量肝素钠可以灭活凝血酶，促进血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，增强纤溶活性，也有抑制血小板活性作用，抑制血栓

4、形成，但不影响血小板聚集和凝血因子Ⅰ与血小板的结合，因此在控制血栓形成方面效果显著。西洛他唑：有防止血小板聚集、扩张动脉血管作用。可以改善糖尿病患者血液的高凝状态，减少血栓的形成，是治疗糖尿病足的理想药物之一。康胜群等对54例糖尿病足患者进行研究发现，西洛他唑治疗后确能明显缓解2型糖尿病患者的间歇性跛行、静息痛、发凉或冷感的症状，增加患肢的足背动脉血流量。高压氧治疗：压氧可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。在303.24kPa下吸入100％纯氧可提高组织的含氧量，降低血乳酸，并促进血管收缩，有利于控制感染

5、，抑制厌氧菌的生长及其毒素的产生，并通过维持组织氧分压大于4kPa，使巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥。吴汉妮等报道高压氧治疗后患者血液黏度明显下降，血流改善明显，运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）有效增加，而MCV改善更明显。一项荟萃分析报道，高压氧作为糖尿病足溃疡的辅助治疗，可使伤口愈合率从48%升至76%，使截肢率从45%降至19%。但高压氧治疗有气压伤、氧中毒、减压病等不良反应，其治疗作用还需更多严格的随机对照试验来验证。抗感染治疗糖尿病足感染的诱发因素包括水疱、烫伤、剪伤、外伤、足癣、

6、自发水疱等。感染可以是浅表的，也可是深层的。感染和多药耐药可影响溃疡程度、疗效和预后。糖尿病足感染的细菌谱随时间变迁而改变。研究发现[1]，糖尿病足感染中革兰阳性菌感染率逐年下降，革兰阴性菌感染率逐年上升，对大部分抗生素敏感；绿脓杆菌感染明显减少，金黄色葡萄球菌中MRSA比例逐年增加，真菌感染比例有所升高。抗感染治疗的抗生素应根据所怀疑的菌属、感染部位的特征、损伤史、患者总体情况等因素进行选择。推荐使用头孢菌素为经验治疗的首选药物，然后根据药敏实验来修改用药方案，也可根据临床经验选择其他抗生素。已有下肢血管病变者

7、，局部组织缺血，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。坏疽的局部治疗清创：首先消炎(静脉滴注广谱抗生素)使局部的红肿消退、局限。其次在局部波动处、张力最大、低位切开减压。三是清除隔膜，充分引流脓肿液，分次清除坏死的组织，去除所有的失活组织和胼胝以全面暴露伤口。怀疑厌氧菌感染者可使用过氧化氢溶液或甲硝唑溶液冲洗。糖尿病足创面敷料的选择：传统敷料：纱布、棉垫等是传统敷料的代表，具有来源广、成本低、吸收能力相对较强、部分创面保护等作用。水凝胶敷料：水凝胶是一种不溶性的聚合体

8、。高达96％的含水量可保持伤口床的湿润环境，与组织接触时可发生反复的水合作用，连续吸收伤口的渗液。并通过水化作用使创面坏死组织发生自溶，促进伤口清创，在糖尿病足溃疡时可以作为外科清创的补充。但不能用于肢端缺血引起的溃疡，其容易使干性坏疽迅速进展为湿性坏疽，加重局部感染。水凝胶敷料优点：不粘连伤口，不破坏新生组织，能同时隔绝细菌侵犯，抑制细菌繁殖，避免伤口感染。银离子敷料：