脱疽中血栓闭塞性脉管炎与糖尿病足的证治异同

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1、脱疽中血栓闭塞性脉管炎与糖尿病足的证治异同　　关键词：血栓性脉管炎，闭塞性/中医病机；血栓性脉管炎，闭塞性/治疗；糖尿病足/中医病机；糖尿病足/治疗；脱疽　　血栓闭塞性脉管炎(thromboangitisobliterans,TAO)和糖尿病足(diabeticfoot,DF)都属于祖国医学的“脱疽”、“脱骨疽”范畴。近年来由于生活环境及饮食结构的变化，TAO的发病率逐渐减少，而DF的发病率逐年增加［１］。二者在病变部位、临床表现及病程变化等方面疑似点甚多，给临床辨证论治带来一定的困难。以往中医教科书中，“脱疽”病主要指TAO，临床上不少脱疽病人，不论何种周围血管病皆以TAO相称，给临床工作带

2、来混乱。本文拟对TAO与DF的病机辨证、鉴别诊断及治疗大法等分别进行探讨。　　1　病因病机不同　　TAO与DF都是动脉病变为主的疾病，两者都是由于各种原因导致血瘀阻络，血脉不通，阳气不能温达四末，肢端无血供养；或外邪内犯或郁邪化热，最后出现肢端坏疽脱落。但二者的主要发病原因及病理却有明显不同。　　中医认为TAO患者的肝、脾、肾等脏腑阳气虚损是其根本原因，而感受寒、湿之邪，遭受外伤是其发病的重要外因。正如《马培之外科医案》所说：“古书所谓丹石温补，膏粱厚味太过，脏腑燥热，毒积骨髓，则生脱疽，盖富贵之疾也。然农夫童稚，间或有之，岂亦得于丹石温补膏粱厚味乎?……又感严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热”

3、。指出寒冷因素是脱疽的主要发病原因。据马同长统计分析，寒冷、潮湿、外伤构成了TAO的三大病因［２］。由于情志内伤，房劳过度，耗伤精血而肾精亏虚；寒湿为阴霾之邪，最易伤人阳气，血得温则行，遇寒则凝，寒凝血瘀，经脉阻塞不通，不通则痛。另一方面，寒湿之邪易致本病的原因在于正气虚弱，不能抗御外邪所致。肝血不养则麻木，脾肾阳气不足则下肢酸软无力；趾(指)为人体之四末，易为寒湿和外伤所乘，脾肾阳虚，阳气不能畅达四末则四肢不温；当寒邪郁久化热，热盛肉腐则成溃疡、坏疽。　　根据我们总结，与DF相比较，TAO患者多发于青壮年，是由于脏腑气血亏虚，气滞血瘀闭阻脉络所致，属“虚瘀证”［３］。这一点与西医学倾向于将T

4、AO归属于免疫性疾病有相似之处。伏祥茂等［４］在对TAO患者红细胞免疫功能的研究中发现，该病患者血清中红细胞免疫粘附促进因子明显降低，促进因子与抑制因子的平衡失调，功能紊乱，不能正常发挥其维持红细胞免疫功能。大量的循环免疫复合物在血清中堆积，可沉积于受损的血管壁，加重血管壁的炎症、增生，导致血管闭塞。　　DF多发于中、老年人。据统计，国内1９８０～１９９１年回顾性调查显示，足坏疽病人平均占糖尿病住院病人数的124%，比1980年增加57倍［１］。中医学认为DF是消渴病的并发症，其病因有内、外两种因素：内因是由于长期过食肥甘、醇酒厚味，胃中积热，消灼阴津；或因情志不遂，气郁化火；或因劳欲过度，相

5、火炽旺，消烁肾精，遂成消渴。消渴日久，耗气伤阴，营卫气血俱虚，筋脉失养，而致身体麻木不仁。在此基础上，复感六淫之邪，为外伤所损，寒遏经脉；邪毒外侵，阻滞脉络，气血不行，而令经脉失养，瘀久化热，热毒内蕴，发为脱疽；脱疽日久，阴损及阳，阳虚则可致疽毒深陷，成内攻脏腑之重症；或阴阳俱虚，脾肾生化乏源，变为缠绵难愈之阴证。奚九一对DF的研究认为，该病好发于糖尿病5年以上的患者，而60岁以上高龄患者发病率最高，并且本病由于肌腱变性失活，故易继发感染，符合中医理论；高龄肝肾渐虚，久则气阴内耗，气不化湿，阴不养筋，故日久筋损腐毒为疽；依其临床症状有恶臭、浸润肿胀等特点，符合中医湿性下注的“湿热”与“湿毒”之

6、证［５］。　　　正如《诸病源候论・消渴病诸候》所云：“以其病变，多发痈疽。以其内热，小便则利也。小便利则津液枯竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫不行则热气留滞，故成痈疽脓”；“血肉腐坏，化而为脓，乃致伤骨烂筋，不可活而死也”。　　现代医学已证实，神经病变、缺血是DF的主要病理基础，而二者都可导致感染的发生。糖尿病人肢体局部组织缺血，皮肤易损伤感染；神经病变使皮肤干燥、皲裂，痛觉丧失而加重感染。如不及时治疗，损伤加重，侵犯软组织、骨膜和骨皮质导致骨髓炎，肌肉和肌腱也可受累，最后可导致大面积坏疽［６］。　　总之，DF其本在肝肾阴虚，营卫不足；其标为瘀血、热毒、痰湿。久而脉络瘀

7、滞，终则肢端坏疽，属本虚标实之证；而阳虚毒陷，瘀滞难敛乃病久之变证。与TAO相比，DF患者多为中、老年消渴患者，病机属热瘀互结的“热瘀证”。　　2临床表现不同　　TAO和DF都属中医“脱疽”范畴，都是由于脉络瘀阻，肢端无血供养产生冷、麻、疼痛、坏死，以致肢节脱落的证候。但仔细诊察，二者在患病的年龄、病变部位、范围、疼痛的程度及合并症等方面，都有所不同。　　首先，TAO患者多为２０～３０岁的男性，女