辨治血栓闭塞性脉管炎的体会

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1、辨治血栓闭塞性脉管炎的体会一、概述血栓闭塞性脉管炎是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主。我国各地均有发病，而以北方多见，病人多为男性，好发于青壮年。血栓闭塞性脉管炎属祖国医学脱疽范畴，屮医典籍对脱疽的辨治早有论述，不足Z处是对早期诊断认识模糊。《内经•痈疽篇》曰：发于足趾，名曰脱疽，其状赤黑，死不治。明•陈实功《外科正宗》说：此症多发于手足，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黑气侵漫，传遍五指，上至脚面，其痛如汤泼火燃，其形则骨枯筋缩，其秽界香难解。《医宗金鉴•外科》亦有类似记载，并指出：未发疽之先，烦躁发热，

2、颇类消渴，日久始发。上述认识结合临床病例观察，值得注意的是脱疽形成的疮疡乃气血运行不足，肢体缺血性坏死，故多发于病程后期，病情严重，很少初起即有“形如粟米，头便一点黄泡”的疮疡。且脱疽起病缓慢，初期患肢痛麻跛行，应有一段过程,长者可达1--3年，对于早期这一典型症状，历代屮医典籍极少论述，至疼痛难忍，皮丿扶变黑，趾节腐烂，病变己发展到坏死期，治疗困难，故早期明确诊断非常重要。二、临床表现与分期血栓闭塞性脉管炎起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，一般要经过1-3年趋向严重。临床表现由中、小血管炎症产生的局部影响及动脉闭塞引起的供血不足所致，包括疼痛、感觉和皮色改变、出

3、现游走性浅静脉炎、营养缺乏性变化、病变及远侧动脉搏动减弱或消失、坏疽和溃疡。按肢体缺血程度，临床分为3期：1•局部缺血期：患肢麻木、发凉、怕冷，轻度间歇性跛行，休息后缓解。检查发现患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白,足背动脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎；2.营养障碍期：上述症状日益加重，间歇性跛行愈来愈明显，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧烈。患肢皮肤温度显著降低，更显苍白，或出现紫斑、潮红，局部皮肪干燥、无汗，趾（指）甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背动脉搏动消失；3•坏死期：症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成，疼痛剧烈，呈持续性，迫使病人口夜炖膝抚

4、足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，这种体位可使肢体肿胀。广泛坏死继发严重感染后，干性坏疽变成湿性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症症状。三、诊断与治疗血栓闭塞性脉管炎根据临床症状和体征，诊断要点有：1•青壮年男子多发，有长期大量吸烟嗜好；2.足背动脉（肤阳脉）搏动减弱或消失；3.患肢足背皮肤苍口，皮温低，局部痛，麻冷感；4.肢体有游走性血栓性浅静脉炎病史或临床表现；5•初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体，间歇性跛行，静止性疼痛，无对称性；6.—般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。血栓闭塞性脉管炎应注意与闭塞性动脉皱化症、雷诺综合征、多发性大动脉炎、结节性动

5、脉周围炎、糖尿病性坏疽相鉴别。血栓闭塞性脉管炎的治疗，主耍是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供,减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，以恢复劳动力，严重者可截肢。四、中医辨证分型血栓闭塞性脉管炎中医分为热毒、寒凝、血瘀、气血两虚四型。热毒型表现为患肢疼痛难忍，白天轻夜间重，局部红肿，大便干，舌质红，苔黄腻，脉数实有力，治疗宜清热解毒，化瘀通络；寒凝型初见卜肢发凉怕冷、麻木疼痛，同时伴有疲乏感，局部胀紧压迫感或足底垫物感，有间歇性跛行，舌淡脉沉迟，治疗宜温经散寒、益气活血、化瘀通络；血瘀型表现为患肢怕冷，疼痛呈持续性，皮肤紫红、暗红或青紫色，脚端皮肤有

6、瘀点。治疗宜温经通络，活血化瘀；气血两虚型表现为患肢怕冷、疼痛，行走时下肢酸重乏力，周身疲软，面色不华，严重者患肢萎缩或浮肿，治疗宜补气养血，化瘀散结。应该注意，由于脉络瘀阻，气血不得周流致使患肢肤色紫黯、皮温低冷、趺阳脉微弱等症，不能一概视为寒凝,须察全身情况，如口渴、便秘、丿求赤、心烦内热，舌质红，脉象洪、数、实等多为热毒内蕴，反Z多属寒凝。如全身情况正常，无寒热Z彖可辨者，当于脉舌求五、用药剂量与守方治疗脉管炎，屮药剂量一•般要比常用量大。因本病病机屈血脉瘀阻，沉痼闭结，而病位又在四肢末端，剂量不大肢体末端药物难以发挥治疗作用，我治疗本病主要药物用量多为30

7、g-60g,如当归、丹参等，其它药量也都较大。守方很重要，本病是一•种周围血管慢性闭塞性炎症病变，病程多较长，辨证止确当守方继服，我所经治的病例，都是守方服六十至八十剂而痊愈。兹录治案一例如下：孙某，男，51岁，景德镇市人。2009年春初诊，患者2年来左脚小腿和脚背疼痛，时轻时重，间歇性跛行，渐至左脚大拇指冷麻疼痛，小腿胀痛，入夜尤甚，疼痛剧烈常呻吟不能入睡，诊断为血栓闭塞性脉管炎，先后在当地多家医院抗炎止痛、扩血管、支持对症等治疗近2年无效，局部皮肤黯红，扪Z冷，足趾干糙不泽，趺阳脉弱。患者嗜烟酒，按其脉弦数，舌质红，辨证屈血脉瘀阻、热毒蕴结，治以活血化瘀，清热

8、解毒。处方