脉搏的评估及异常时的护理

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1、第二节脉搏的评估及异常时的护理教学目标1、解释有关名词2、说出脉搏、呼吸的正常值3、叙述脉搏、呼吸的测量方法；识别脉搏、呼吸的异常变化4、叙述测量脉搏、呼吸的注意事项5、正确记录脉搏、呼吸，做到认真负责，实事求是。一、脉搏的评估（一）正常脉搏及生理变化1、脉率：成人在安静状态下脉率为60～100次／分，儿童脉率平均约90次／分，老年人平均约55～60次／分。2、节律：跳动均匀规则，间隔时间相等。3、强弱：强弱相同；取决于心搏量和脉压的大小。4、弹性：管壁光滑、柔软、且有弹性。（二）异常脉搏的观察1、脉率异常①心动过速成人超过100次/分钟，见于发热，甲亢，心衰，血容量不足等。②心动过缓成人超过

2、60次/分钟，见于颅内压增高，房室传导阻滞，甲状腺功能减退，等。2、节律异常①间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其中有一较正常延长的间歇。常见于各种器质性心脏病。②脉搏短绌在单位时间内脉率少于心率特点：心率完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率少于心率。间歇脉3、强弱异常①洪脉心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。见于高热，甲亢等。②细脉心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。见于心功能不全，大出血，休克

3、等。③交替脉由心室收缩强弱交替出现而引起。见于高血压心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病等。④水冲脉脉搏骤起骤落，急促而有力。见于主动脉瓣关闭不全，甲亢等。⑤奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎。是心包填塞的重要体征之一。4、弹性异常动脉硬化时管壁失去弹性，成条索状或迂曲状。常见于动脉硬化的病人。二、异常脉搏的护理护理措施：1、休息与活动：增加休息，适当活动，减少氧消耗。2、密切观察病情：按时服药，观察不良反应。3、心理护理：缓解紧张恐惧情绪。4、健康教育：三、脉搏的测量方法（一）脉搏的测量部位浅表，靠近骨骼的大动脉，如桡动脉、颈动脉、股动脉等。（二）脉搏测量方法1、备齐用物至

4、病人床旁，核对，解释2、卧位或坐位手腕伸直，手臂自然放松置于躯体两侧舒适位置3、护士以示指，中指，无名指测量脉搏4、按压力量适中；正常脉搏测30s，乘以25、脉搏短绌：由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由测心率者发出“开始”或“停止”的口令，计时1min.6、记录：脉搏值为次/min;绌脉记录法：心律/脉率/min，再转录到体温单上。注意事项①保持安静，病人取舒适位置②异常脉搏测1min③不可用拇指诊脉④脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min.⑤脉搏短绌：以分数式记录，方式为心率／脉率⑥为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体第三节呼吸的评估及异常时的护理一、呼吸评估（一）正常呼吸及生理变化

5、正常成人安静状态下呼吸频率为16～18次／分；可因年龄、性别、活动、情绪不同出现变化。（二）异常呼吸的观察1、频率异常①呼吸过速呼吸频率>24次/分，见于发热，疼痛，甲亢等②呼吸过缓呼吸频率<10次/分，见于颅内压增高，巴比妥类药物中毒等。2、深度异常①深度呼吸是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等②浅快呼吸是一种浅表而不规则呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人，也可见于濒死病人。3、节律异常①潮式呼吸是一种由浅慢逐渐到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段呼吸暂停（5～30s）后，又开始重复以上的周期性变化。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅压增高

6、及巴比妥药物中毒等。②间断呼吸呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常发生在临终前。4、声音异常①蝉鸣样呼吸吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿，喉头异物等。产生机制：由于声带附近阻塞，使空气吸入发生困难。②鼾声呼吸呼吸时发出一种粗大的鼾声。产生机制：由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。5、呼吸困难①吸气性呼吸困难吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。见于气管阻塞，气管异物等。②呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间延长。见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿。③混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。见于重症肺炎，广泛性肺纤维化，大量胸腔积液等。二、异常呼

7、吸的护理护理措施1、心理护理：2、休息与活动：3、保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，①有效咳嗽②叩击③体位引流④必要时吸痰法4、改善呼吸困难：给药；吸氧；使用人工呼吸机。5、健康教育：指导有效咳嗽等。三、测量呼吸的方法1、备齐用物至病人床旁，核对，解释2、安置卧位，取舒适体位3、测呼吸：测脉后，仍保持测脉姿势，然后观察胸腹部起伏；同时观察频率、深度、节律、音响及有无呼吸困难。4、记数：正常呼吸