【医学ppt课件】心脏再同步治疗适应证

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心脏再同步治疗适应证--专家共识及进展张澍国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院 为什么CRT?R—Re-synchronization再同步P—Pacingsite双室更生理 心力衰竭的流行病学美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增55万1-3全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约200万1-3中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约400万4,大约27万人为CRT受益人群1Circulation.2005,112:1825-18522AmJMed.2001,110:6S-13S3EurJHeartFail,2001,22:623-6264中华心血管病杂志.2003，31：3-6 心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内 心脏收缩不同步LBBB在心衰患者很常见8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰 LV延迟起搏依赖且心功能受损的患者 心脏电机械不同步的危害有效心搏血量进一步下降死亡率增加难以纠正的心功能不全恶性室性心律失常增加，心脏性猝死CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445 CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLead CRT的循证医学010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能，提高生活质量CRT能降低死亡率CRT适应证级别IIbIIaI IIb－1998年ACC/AHA起搏指南IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南I类适应证2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展 射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步I类适应证2005年ESC、ACC/AHA适应证LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步ESCACC/AHA 2006年CSPE适应证—I类扩张性心肌病或缺血性心肌病标准抗心衰药物治疗后NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左室射血分数≤35%左室舒张末内径≥55mmQRS波时限≥120ms 可能从CRT受益的特定人群轻、中度心功能不全（NYHAII）正常QRS波时限心衰患者房颤律心衰患者起搏依赖且心功能受损的患者 轻、中度心衰患者(NYHAII级或EF=35～45%)NYHAII的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善，多少、多久发展为更为严重的心衰?MIRACLEICDII旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHAII级的患者的疗效结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。CRT有预防心衰进展的作用吗? REVERSE研究ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysfunction轻中度心功能不全患者CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843 研究设计前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安全性和疗效方法：预期入选500例患者，植入CRT，以2:1比例随机分为CRTON和OFF组，随访5年。参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843 研究设计入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级I～II级LVEDD≥55mm或LVEDDindex≥2.8cm/m2LVEF≤40％QRS时限≥120ms无永久起搏或ICD植入指征研究终点一级终点：心衰症状的改善二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindex）NYHA心功能分级、生活质量等CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843 基线评估植入CRT1:2随机CRT关闭(OMT±ICD)CRT打开(OMT±ICD)1212月随访24月随访研究设计CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843 40%54%39%30%16%21%0%CRT关闭CRT打开临床症状加重无变化改善P=0.1012月随访结果40%60%100%80%20%CLindeetAl,JACC2008;52:1834-1843707580859095100105110115Baseline12MonthsLVESVi(ml/m2)CRTOFFD=-1.3CRTOND=-18.412MonthChangeinLVESViP<0.0001 主要研究终点:临床症状66%34%81%54%/27%66%29%/37%19%CRTONEntiredistributionanalysisofworsened,unchangedandimproved:P=0.0006CRTOFF NumberatRiskCRTOFF8279767039CRTON18017617316877心衰原因的住院或死亡的时间 MADIT-CRT研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-CardiacResynchronizationTherapy轻中度心功能不全患者NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint） 目的：验证假设……与ICD相比，CRT-D可进一步降低NYHA心功能I～II级心衰患者的死亡率和心衰事件方法：预期入选1820例患者，随机以3:2比例分为CRT-D组和单纯ICD组时间：2004.12－2009.3组织者及参加者：Boston公司、Rochester大学NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）研究设计 入选标准NYHA心功能分级I～II级的缺血性心肌病患者NYHA心功能II级的非缺血性心肌病患者已接受优化的抗心衰药物治疗LVEF≤30％QRS时限≥130ms年龄≥21岁研究终点全因死亡和心衰的联合终点NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint）研究设计 入选1820例3：2随机分组CRTD1089例ICD731例研究结果随访2.4年187例（17.2％）达主要终点36例死亡151例次心衰事件185例（25.3％）达主要终点18例死亡167例次心衰事件NEnglJMed2009Sep1（Epubaheadofprint） MADIT-CRTconfirmsREVERSE:CRTreducesHeartFailureeventsorDeathNumberatRiskICD73162137917343CRT-D108998565127958EventrateHFandall-causedeathp<0.00134%reductionwithCRT-DYearssincerandomisation0.40.30.20.10.0CRT-DICDMossetal2009.NEJM361;epubSept1Primaryendpoint(HeartFailureordeath)02134 CSPE-2009CRTI类适应证满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左心室射血分数≤35%QRS波时限≥120ms. CSPE-2009CRTIIa类适应证充分药物治疗后NYHA心功能分级Ⅱ级，左心室射血分数≤35%，QRS波时限≥120ms。心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都 轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF最新循证医学证据 RethinQ研究结果：研究随访6个月，两组主要终点差异无统计学意义亚组分析显示：QRS时限>120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量显著增加（P=0.02），而QRS时限<120ms的亚组患者，CRT峰值耗氧量无增加（P=0.45）结论：CRT未能改善窄QRS心力衰竭患者的峰值耗氧量，即超声心动图证实存在运动不同步的窄QRS心力衰竭患者不能从CRT治疗获益 针对窄QRS时限心衰患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据具体情况进行个体化的评判。QRS时限＜120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长≥140ms心室间机械收缩延迟≥40ms左室侧壁激动延迟与室间隔收缩达峰时差≥60msCSPE-CRT的IIb类适应证心脏再同步治疗-适应证20062009.8,成都 心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都CSPE-2009CRTIIa类适应证慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。 轻、中度心功能不全（NYHAII）MIRACLEICDII、MADIT-CRT、REVERSEQRS时限正常但有不同步证据的心衰患者RETHINQ合并房颤的心衰患者MUSTICAF、AVERTAF、Milos起搏依赖且心功能受损的患者BlOCKHF最新循证医学证据 LV延迟起搏依赖且心功能受损的患者 电机械顺序改变心腔内血液分流隐匿性左房室不同步左右心室不同步左室收缩功能受损……心肌重塑局部血流受损室壁异常增厚细胞纤维化/钙化/脂肪沉积………心房颤动心力衰竭死亡起搏依赖且心功能受损的患者 MOSTSub-StudyDanishIDanishII不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭心房颤动当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVIDCTOPPMOSTUKPACE起搏依赖且心功能受损的患者 DDD升级至CRT2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论☺以下情况暂可考虑尽早升级为双心室起搏慢性心衰，纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级或EF逐步下降的患者心室起搏依赖超声心动图检查发现心脏收缩不同步 DDD升级至CRT2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论☺以下情况暂可考虑在电池耗竭时升级为双心室起搏心功能Ⅱ级LVEF降低超声心动图检查发现心脏收缩不同步 DDD升级至CRT2008年2月心脏再同步治疗工作组会议讨论☺以下情况暂不考虑升级为双心室起搏长期右心室起搏后，心功能良好，LVEF正常无心脏收缩不同步或程度很轻心室起搏不常用的患者（DDD可经常以AAI模式工作）其他疾病导致预后差，预期生存期不超过1年 CSPE-2009CRTIIa类适应证左心室射血分数≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能Ⅲ级及以上。左心室射血分数≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上。心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都 心力衰竭死亡率高心脏性猝死进行性心力衰竭心脏再同步治疗？ CRT－Dvs.CRT-PMADIT-II试验证实ICD能有效降低心肌梗死后心功能不良患者的病死率31%1SCD-HeFT试验证实对于心功能II-III级、LVEF<0.35的心力衰竭患者，与胺碘酮组和对照组相比，ICD组5年病死率下降23%2COMPANION试验证实CRT-D降低病死率的疗效高于单纯CRT，表现为12个月时病死率降低43%3MADIT-CRT研究证实，与单纯ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低心力衰竭风险达41%，尤其是QRS时限>150ms的亚组患者 CSPE-2009CRTI类适应证心脏再同步治疗-适应证2006.缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左心室射血分数≤35%QRS波时限≥120ms. CSPE-2009CRTI类适应证满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：心脏再同步治疗-适应证2009.8,成都缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左心室射血分数≤35%QRS波时限≥120ms. 我国CRT治疗的适应证I类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍III级或不能卧床的IV级窦性心律LVEF<0.35QRS时限>120ms 我国CRT治疗的适应证IIa类适应证慢性房颤患者，符合I类适应证的其他条件，可植入有/无ICD功能的CRT（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室LVEF<0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能III级及以上LVEF<0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能III级及以上 我国CRT治疗的适应证IIb类适应证最佳药物治疗基础上LVEF<0.35、心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT 2010年ESC心力衰竭治疗指南EuropeanHeartJournalAdvancedAccesspublishedAugust27,2010 2010年指南的解读心功能IV的患者必须是不必卧床的定义：最近1个月内无因心力衰竭意外住院，预期生存期>6个月。强烈推荐用于典型LBBB的患者，或QRS≥150ms典型LBBB是临床改善的预测因子不再严格定义左心室大小长PR或RBBB是疗效不佳的预测因子CRT的疗效并不受左心室大小的影响 2010年指南的解读AF患者，CRT有效，但要保持最大比例的心室起搏RV起搏对患者不利，尽量避免，心功能不良者应鼓励双心室起搏CRT-P和CRT-D有相同的推荐级别临床研究和荟萃分析显示，CRT-P和CRT-D的在降低死亡率和心衰住院率方面，疗效相似 NHYAII级LVEF<0.35，QRS>150ms，窦性心律，充分药物治疗NHYAIII-IV级LVEF<0.35，QRS>120ms，窦性心律，充分药物治疗后不必卧床的心功能IV级患者ILVEF<0.35 NHYAIII-IV级，LVEF<0.35，QRS>130ms，房室结消融所致起搏依赖患者NHYAIII-IV级，LVEF<0.35，QRS>130ms，慢心室率和频繁起搏患者AF患者IIaLVEF<0.35 起搏器患者+心力衰竭NHYAIII-IV级，LVEF<0.35，QRS>120msNHYAIII-IV级，LVEF<0.35，QRS<120msNHYAII级，LVEF<0.35，QRS<120msIIIaIIbLVEF<0.35 谢谢!