心脏再同步治疗适应证及植入技术.doc

《心脏再同步治疗适应证及植入技术.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、心脏再同步治疗适应证及植入技术一．心脏再同步治疗适应证（一）背景作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，CRT疗效已被证实。多个以心功能为研究指标的临床试验证实，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能、降低住院率。相关临床研究包括：充血性心力衰竭起搏治疗临床研究（Path-CHF）、心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心临床研究（InSync）、心肌病多部位起搏治疗临床研究（MUSTIC）、多中心InSync随机临床研究（MIRACLE）。综合分析上述研究，发现研究的主要入选标准如下：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心功能不全、LVE

2、F<35%、LVEDD>55mm、QRS时限延长，表现为>120ms并存在室内传导阻滞，尤其是LBBB。然而，上述研究多未将死亡率作为研究终点。鉴于评价一项治疗手段是否有效主要是观察其对死亡率的影响，因此后来开展了针对死亡率疗效的研究，包括心力衰竭患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究（COMPANION）、心脏再同步－心力衰竭研究（CARE-HF）。COMPANION研究证实CRT后12月全因死亡和住院联合终点事件降低34%（P<0.002），死亡率降低24%，但后者未达到统计学意义（P=0.059）。直

3、到CARE-HF研究才完全肯定了此疗效，证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣返流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可降低全因死亡率达36%（P<0.002）。（二）心脏再同步治疗适应证基于多中心临床试验，2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南（并发表在欧洲心脏病学杂志上），将心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证：射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步

4、化双心室起搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应证，依据级别：A），降低住院率（Ⅰ类适应证，依据级别：A）和死亡率（Ⅰ类适应证，依据级别：B）。2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也把心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证：对于现时或之前有症状的患者伴LVEF下降，凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF≤35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状；心脏不同步；目前QRS波群宽于0.12秒（证

5、据水平A）。我国开展CRT已有近10年的历史并有了一定的发展，不同医生对CRT治疗患者的选择或沿用国际的建议或有着各自不同的观点。为阐明当前CRT的发展状态，规范适应证，为临床医生提供参考性的指导，中华医学会心电生理和起搏分会组织了CRT专家工作组，讨论并制定了本适应证。根据ACC/AHA和ESC的指南，结合我国的情况，提出我国CRT治疗的适应证：1．Ⅰ类适应证：同时满足以下条件者：1)缺血性或非缺血性心肌病2)充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级3)窦性心律4)左心室射血分数≤35%5)左心室

6、舒张末期内径≥55mm6)QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步2．Ⅱa类适应证：1.充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应证其他条件。2.慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应证的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。3．Ⅱb类适应证1.符合常规心脏起搏适应证并心室起博依赖的患者，合并器质性心脏病或NYHA心功能Ⅲ级及以上2.常规心脏起搏并心室起博依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上3.QRS时限＜120ms并符合Ⅰ类适应证的其他条件，经超声心动图或组

7、织多普勒（TDI）检查，符合下列不同步条件任两条者：1)左心室射血前时间＞140ms2)心室间机械收缩延迟，左心室射血前时间较右心室延迟＞40ms3)左心室后外侧壁激动延迟4．Ⅲ类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者（三）界定CRT适应人群CRT治疗的关键是检出最可能从CRT中受益的人群。一直以来，QRS波的宽度被认为是机械运动的电学反映。因此，基线QRS增宽的患者似乎有更高的CRT反应率。左室功能越差，代表不同步程度越重，对CRT的反应率越高。但基于QRS标准施行的CRT疗效不佳者的比例波动在18%～32%，推测原因是QRS时

8、限不能敏感、正确的反应出心脏不同步。目前，超声组织多普勒等新技术已用于评价收缩不同步，并且已有研究证实了其可靠性。有数项研究表明，组织多普勒成像（TDI）检出的收缩不同步是CRT受益的独立预测因子，不论是短期还是长期疗效。二．心脏再同步治疗植入技术除常规右心房、右心室起搏部位