临床常见的抗凝问题课件

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1、临床常见的抗凝问题杜于茜2008.5血栓性疾病的流行病学特点广泛存在，涉及临床所有科室病情进展快，危险性大，不及时处理致死、致残率高早期识别和干预治疗效果好临床常见的血栓高危病人冠心病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄长期卧床、制动大手术后、骨折、创伤恶性肿瘤产妇、口服避孕药肾病综合征冠心病抗凝抗血小板贯穿冠心病治疗的始终急性冠脉综合征需要抗凝治疗药物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，后者至少应用1年急性ST段抬高性心梗目前主张发病3小时溶栓，视病情进展可延致6－12小时。主张有PCI能力的医院首选PCIPCI术后氯吡格雷抗血小板的重要性支架内血栓的

2、形成缺血性卒中的抗凝出现症状3小时内溶栓病变范围广泛和ＣＴ明显可见低密度影的病人，建议不进行溶栓治疗对于急性缺血性卒中，提议不要使用全剂量抗凝治疗对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人，建议早期进行阿司匹林治疗，剂量为１６０～３２５ｍｇ／ｄ在卒中发作后４８小时内就要开始阿司匹林治疗，可以安全地联用小剂量皮下注射肝素来预防ＤＶＴ。对于对阿司匹林过敏的病人，建议使用氯吡格雷心源性栓子所致脑缺血事件的预防房颤是心源性栓塞的最常见原因，在所有心源性栓塞中占５０％。有房颤基础病的卒中病人：抗凝对于最近有过一次卒中或ＴＩＡ的房颤病人，建议长期口服抗凝治疗（目标ＩＮＲ为２．５

3、；范围２．０～３．０）（建议级别：１Ａ）。心房颤动的抗凝房颤致栓的危险分层2006高危因素:缺血性脑卒中;TIA;或体循环血栓栓塞史;二尖瓣狭窄;人工瓣膜中危因素:年龄≥75岁;高血压;心力衰竭，EF≤35%;糖尿病低危因素:女性;65≤年龄<74岁;冠心病;甲状腺功能亢进危险因素指导的抗凝药物选择高危患者：均应首选华法令，保持INR值2～3，有药物禁忌或为病人拒绝应用可改为阿斯匹林。曾有试验将华法令剂量减少到INR值1.5，同时合用阿斯匹林，结果与安慰剂比较无统计学益处。危险因素指导的抗凝药物选择中危患者：应接受华法令治疗。若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但

4、需严密随诊是否出现新的危险因素。低危患者：房颤患者<65岁，无危险因素应该使用阿斯匹林。危险因素指导的抗凝药物选择长期口服华法令是防治NVAF血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用。华法令降低卒中率相对危险68%阿斯匹林降低卒中率相对危险21%相差40%～50%阿斯匹林的剂量国外推荐每天75（81）--325mg，国内尚无公认的最佳剂量。其他抗凝药物(如氯吡格雷)可行性尚缺乏足够的循证医学资料。静脉血栓栓塞的抗凝VTE的干预策略识别高危患者预防性抗凝静脉血栓栓塞的治疗机械性预防主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别

5、：2A）静脉血栓栓塞的预防一般建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）静脉血栓栓塞的预防一般建议患者群：内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动,无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术证据证明:LDH~LMWH可供选择的抗凝方法:LDHLMWH治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者患者群：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)证据证明：静脉造影：戊糖戊聚糖钠（fondaparinux）>LMWH>

6、OVKA临床：LMWH~OVKA可供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinuxOVKA(INR2-3)治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)抗凝时间：>10天(2-4周)高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的VTE预防

7、下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床＋一种或多种危险因素（癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）内科患者的VTE预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或fondaparinux不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防长途旅行血栓栓塞预防高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级

8、别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如