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1、胸部外伤福建省立医院胸外科第一节概述易发生呼吸、循环功能障碍三大原因1）交通事故2）工伤3）治安事件胸部创伤的病理生理变化疼痛失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺创伤气道阻塞膈肌破裂纵隔和心脏损伤胸部创伤的处理原则及早纠正呼吸循环功能紊乱V呼吸道通畅、通气、给氧I补液、输血扩容抗休克P监护、维护心功能及心脏复苏C控制出血O剖胸探查手术第二节胸壁骨折肋骨骨折1.原因a．直接暴力b.间接暴力c.病理性骨折2.病理：13肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护，不易骨折，若有骨折发生，说明受到的外力较大，对于内脏的损伤也较为严重。11，12肋是游离肋，对外力的作用有一定的缓冲
2、，亦不易骨折。410肋自身较长且前后固定易发生骨折。胸壁骨折连枷胸受累胸壁不稳定—胸壁软化称为胸壁浮动伤反常呼吸纵隔扑动临床表现:以胸痛为主,有压痛.呼吸困难,浅快。由于疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状体检发现：胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压痛,骨摩擦音。诊断:根据病史,结合临床表现,可作出初步诊断.主要通过xray透视照片CT扫描明确诊断，但肋软骨骨折xray不能显示。治疗:A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多自行愈合.治疗重点是止痛固定防止并发症.胶布固定法:用一寸宽胶布
3、,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.治疗:B)多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除反常呼吸运动,协助咯痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.胸骨骨折常见于胸骨体上段或柄体交界处易合并心脏大血管损伤死亡率5-15%主要因为胸内脏器或其他部位的合并伤第三节创伤性气胸、血胸各种原因引起的胸膜腔积气、积血。原因：穿透伤闭合伤医源性闭合性气胸来源：多钝性伤-肺破裂。量：30%以下少量,中量，50%以上大量表现:胸闷、气急体征：气管健侧移位伤侧胸廓饱满叩诊鼓音听诊呼吸音减弱
4、或消失。诊断：X-ray胸片闭合性气胸闭合性气胸治疗1.症状轻微或无症状的少量气胸，不需排气；2.中量气胸应给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，及时缓解症状，加速肺的复张。张力性气胸1.常见于肺裂伤、支气管损伤或穿透伤2.单向活瓣-伤侧胸膜腔压力不断增高-超过大气压-张力性气胸3.呼吸障碍通气/血流失调循环障碍纵隔移位--心包外心脏压塞张力性气胸体征：严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊高度鼓音听诊呼吸音消失。脉搏细弱、血压下降。X-ray胸片紧急处理：胸腔排气减压无好转追查原因开发性气胸1.多由于胸壁缺损2.纵隔摆动呼吸障碍通气/血流失调循环障碍3.治疗：变
5、开放为闭合性；胸腔排气减压；抗感染；抗休克；疑有内脏损伤或进行性出血，需开胸探查。创伤性血胸来源：1)肺组织损伤出血,因压力低,可自行停止。2)肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术。3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡。积血压迫肺组织,不仅有失血征象,并影响呼吸循环功能.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸。创伤性血胸临床表现:根据出血量/出血速度/患者体质而不同.小量出血(500毫升以下),无明显症状.xray示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休克表现.查体/xray示胸腔积液体征.诊断性穿刺抽出不凝血,可助诊.创伤性血胸进行性出血的判断
6、:1)输血补液,血压难以维持正常水平.2)胸腔引流出的血液很快凝固.3)血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积反复测定,持续下降.4)闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升. /24小时超过1000毫升.5)反复xray检查,积液阴影增大.创伤性血胸治疗:1)非进行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并预防感染.2)进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极准备剖胸探察止血.3)凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和,以防感染或机化.机化血块尽早剖胸清除和纤维组织剥除.4)并感染,按脓胸处理.第四节肺创伤、创伤性窒息1.肺挫伤：主要病理改变：肺泡和毛细血管损伤
7、并有间质及肺泡内血液渗出间质性肺水肿。2.临床表现：轻度：胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰重度：呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降。肺挫伤：3.辅助检查：X线：斑点状、斑片状、弥漫性或局部斑片融合浸润阴影。CT诊断率高。4.诊断：主要依靠影像学和伴有氧合障碍。5.治疗：轻度无需特殊处理；重度维护呼吸、循环功能及处理合并症。肺裂伤：多为锐性伤，严重的闭合性损伤亦可造成。常伴有不同程度的气胸或血气胸。严重肺裂伤可伴有咯血。治疗：主要以胸腔闭式引流为主；如持续大量漏气而肺不能复张或进行性血胸需剖胸探查。肺爆震伤爆炸时产生的高压波冲击胸部造成。临床特点
8、：多处损伤；外轻内重；发展迅速。病理：主要是肺泡破裂和肺泡内出血，其次肺水肿和气肿，有时伴肺破
