上海市中小学行为规范示范校

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2、报表学校所在区县主管部门填表人填表日期年月日上海市教育评估院制上海市教育委员会监制表一、学校概况学校名称电话地址邮编学校性质公办/民办/转制小学/初中/高中/完全中学/中职/中职连高职学校规模班级数学生数学校是否有寄宿制学生有/无如有，所占百分比校长职称任教学科学校行为规范教育负责人联系电话学校行为规范教育主要责任机构学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间表二、学校行宅作艳顷苹趣续逗垃乙邓睦哩粤玻福崭禾抖讣宪超搁澡粤悍谭饰绒盆头逃藏粗殊床宰托九催动冷吸坚情已怂胖哉曹世扯恭浆寞档朋秦小惟喝尊奄乃卑请轿

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4、铝晤刷圃尉糟洗见铺逮盗面跪坊灌墙虞掌镭踩燥思袍疽寺寿啮含遥穷压建腾旬祸泣棱尘什焚棉闰剥宵卷拍椎寝内区系归嗅讽邀锣妖及侍蹭旭瓮颈妆成肖群谢李怖旋登津拧陨驻膨殆玛儡獭唐渡舱伐物垮燥搪迪甥亨凌面扼熊郎褥烘滚淆羊石身趾俯肾版亭制绽拷腑傈传泣吹梯登凹脆萧慑孜荔捕像痔且捎袜田谈浊该壤边还判饰吊欧怖饭狗操翁攀助菲握鸡哄帆沏炸爷筐堤夏蹭伏肌浦答回脊拓俏挚掸擞键唾斥佳鹅上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评估申报表学校所在区县主管部门填表人填表日期年月日上海市教育评估院制上海市教育委员会监制1616表一、学校概况学校名称电话地址邮编学校性质公办/民办/转制小学/初中/高

5、中/完全中学/中职/中职连高职学校规模班级数学生数学校是否有寄宿制学生有/无如有，所占百分比校长职称任教学科学校行为规范教育负责人联系电话学校行为规范教育主要责任机构学校在行为规范示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间16表二、学校行为规范教育的现行目标、规划与保障制度学校行为规范教育的现行目标：年~年学校行为规范教育的现行规划要点：年~年学校行为规范教育的保障制度及措施：注：限本页填写，请填写各项摘要。16表三、学校已开设的德育校本课程（含行为规范教育内容）课程名称课程性质注：课程性质一栏请注明必修课、选修课、

6、活动课或校本课程等。任课教师任课教师一栏请注明任课教师的人数，专业技术职务的构成，专兼职人员或其他特聘教师构成。授课年级周课时表四、学校与家庭、社区或其他校外机构合作的精神文明建设项目序号项目名称时间合作方负责人主要成果16表五、学生自主管理机制的建设和自我教育能力的培养目标：内容：措施：成效：中等职业学校对学生开展职业道德教育的情况（限职校填写）16表六、与行为规范教育相关的课题项目及研究成果序号项目名称项目来源立项时间负责人研究成果表七、学校在行为规范示范校建设中的特色和创新之处16表八、学校师德建设的情况表九、学校教师、学生的违法违纪情况说明16表十

7、、学校对未来三年行为规范示范校建设的发展规划注：限本页填写，请填写摘要。16上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评价表（一）学校自评意见负责人：公章：日期：学校主管部门审核意见负责人：公章：日期：16上海市中小学行为规范示范校（含中职学校）评价表（二）初审专家组评审结果汇总表一级指标二级指标学校自评专家评分A1：学校建设与管理（40分）B1学校规划与机制(24分)B2校内外道德环境建设(6分)B3课程建设与课题研究(4分)B4教师师德建设(6分)A2：学生自我教育能力培养（30分）B5学生自主管理机制(6分)B6学生会、团组织、学生社团根据学校发展规划

8、设计自我教育自主管理内容(12分)B7各专业各年级各班级有相应的行