视网膜病总论2

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1、视网膜病吉林大学中日联谊医院眼科刘景祥概述[解剖]视网膜（retina）由神经外胚叶发育而成。外层：视网膜色素上皮层内层：视网膜神经感觉层视网膜色素上皮与神经上皮之间的粘合不很紧密，因而是发生视网膜脱离的解剖基础。色素上皮统一的功能整体:玻璃膜脉络膜的毛细血管层维持光感受器微环境视网膜神经感觉层:光感受器双极细胞神经节细胞将视觉信息逐级传达至视觉中枢。血视网膜屏障——内屏障视网膜的毛细血管由于管壁的内皮细胞之间存在有完整的封闭小带，所以在正常生理情况下，视网膜毛细血管中的物质不会渗漏到视网膜神经上皮内。脉络膜视网

2、膜屏障——外屏障色素上皮细胞之间有封闭小带，阻止了脉络膜以及玻璃膜的渗出物进入视网膜神经上皮层。屏障发生障碍，血管中的血浆等成分必将渗入神经上皮内，引起视网膜神经上皮水肿或脱离。血循环障碍与视网膜缺血引起的改变（一）视网膜水肿1.细胞性水肿视网膜的血管为终末血管，彼此间无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。（1）主干阻塞者视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节细胞层较厚）中心

3、凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及神经纤维层）（2）毛细血管前小动脉阻塞者该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。2.细胞外水肿视网膜毛细血管的内皮细胞如果受损，使血一视网膜屏障受到破坏，血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神经上皮层，从而引起视网膜水肿。[表现]：（1）视网膜模糊，失去正常光泽。（2）眼底荧光血管造影可以见到视网膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，其附近视网膜显强烈荧光。（3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，称为囊样水肿。（二）视网膜渗出1．视网膜硬性渗出[眼底表现]为视网膜有边界清晰的黄白色小点。其形态和大小

4、不一，有时可融合成片状，亦可呈环状或弧形排列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排列而呈星芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。[形成]硬性渗出系因视网膜毛细血管病变，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外丛状层遗留下一些较难吸收的脂质及变性的巨噬细胞等沉着物所组成。[荧光造影]临床上利用眼底荧光血管造影可清楚显现其毛细血管的损害情况。2．软性渗出（棉绒斑）[眼底表现]为视网膜有形态不规则、大小不一的灰白色的边界不清的棉花或绒毛状斑块。如果毛细血管重新开放，可以完全消退。[形成]实际上这种病变不是渗出，而是因

5、为视网膜毛细管前小动脉阻塞，致使该支小动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此聚积而形成。因而，“软性渗出”一词是不正确的，应该称之棉绒斑（cotton一woolspot）。(三)视网膜出血鲜红黄色全吸收（1）深层出血[部位]视网膜外丛状层和内颗粒层之间，为视网膜深层毛细血管的出血。[原因]静脉性损害[表现]小的圆点状出血，色稍暗红[病例]糖尿病性视网膜病变（2）浅层出血[部位]出血位于视网膜神经纤维层，为视网膜浅层毛细血管出血。[原因]动

6、脉性损害[表现]血液沿神经纤维的走行而排列，因而多呈线状、条状及火焰状，色较鲜红。[病例]高血压性视网膜病变（3）视网膜前出血[部位]浅层的大量出血[表现]血液聚集于视网膜内界膜与玻璃体后界膜之间，由于重力的关系多表现为半月形出血，上方常可见一水平液面。（4）玻璃体出血[部位]视网膜前出血如果量多，或者由于视网膜表面的新生血管的大量出血，血液可穿破内界膜及玻璃体后界膜进入玻璃体中，形成玻璃体出血。[表现]少量的玻璃体出血，引起玻璃体片状或团块状混浊；大量的玻璃体出血，可使眼底无法检查，眼底失去正常的红光反射。血液

7、进入玻璃体后凝成血块，以后血块逐渐裂解，红细胞溶解，血红素吸收，玻璃体内呈现灰白色的絮状或膜状物，吸收非常缓慢。（四）视网膜新生血管膜[部位]自视乳头表面及赤道附近视网膜的静脉，新生血管膜沿视网膜表面生长，并伸向玻璃体内。[原因]视网膜大面积的慢性缺血，从而产生血管生长因子。[病例]视网膜中央或分支静脉阻塞、糖尿病性视网膜病等能引起大片毛细血管闭塞的疾病。新生血管的内皮细胞间的紧密联接结构不良，管壁容易渗漏及出血，同时新生血管周围多伴有结缔组织的增生，因此也可引起增殖性玻璃体视网膜病变。（五）视网膜血管本身的改变

8、[部位]在后极尤其黄斑区附近[原因]动脉硬化、管腔变窄及阻塞；静脉扩张、迂曲；动静脉交叉处出现各种形态的压迹；动脉血管壁白鞘。[病例]高血压、动脉硬化视网膜色素上皮病变（一）色素改变[部位]视网膜色素上皮[原因]RPE代谢障碍发生萎缩、变性、死亡或增生，眼底出现色素脱失、色素紊乱或骨细胞状沉着。[病例]视网膜色素变性（二）脉络膜新生血管[部位]在后极尤其黄斑区附近[原因]