应用他克莫司治疗早期慢性移植肾功能不全临床研究

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1、应用他克莫司治疗早期慢性移植肾功能不全的临床研究李晓北尹航胡小朋王玮张勇马麟麟王勇张小东　　随着肾移植手术技巧和免疫抑制方案的日臻完善，移植肾存活率已经有了显著的提高。多数肾移植患者术后均采用以环孢素(CsA)为基础的三联免疫抑制方案(环孢素CsA、霉酚酸酯MMF、泼尼松Prednisone)并能够长期保持移植肾功能稳定。但是，其中一些患者会在没有明确临床排斥反应的情况下出现慢性移植肾功能不全，表现为肌酐缓慢升高。由于可能的致病原因很多，因此目前并无针对性治疗方法。近年来，对于慢性移植肾功能不全

2、的患者我们应用他克莫司(FK506)替代环孢素(CsA)疗法，并对患者治疗前后详细的临床资料进行研究。现报道如下。1　材料与方法1．1　研究对象　28名肾移植患者(男性16例，女性12例)，年龄25～66岁(平均42.5±6.7岁)，在2002年1月至2005年6月期间接受肾移植手术。术后均采用以环孢素为基础的三联免疫抑制方案(环孢素、霉酚酸酯、泼尼松)，移植肾功能正常且保持6个月以上。规律随访过程中，患者血肌酐逐渐爬升至190μmol／L以上。在接受他克莫司替代环孢素治疗时，18例患者为190

3、μmol／L＜SCr＜300μmol／L，10例患者SCr超过300μmol／L，其中SCr最高的1例达到445μmol／L。全部28名患者中，16例有病理诊断。包括：慢性排斥反应，9例；环孢素毒性反应，4例；慢性移植肾肾病，3例。其余12名患者由于拒绝病理检查，故仅通过临床症状及理化检查诊断慢性移植肾功能不全。所有患者服用CsA时间最长为4年3个月，最短为13个月，肌酐缓慢爬升后，虽经抗排斥治疗及调整包括CsA在内的免疫抑制剂用量2个月以上病情亦未见好转，故给予他克莫司替代环孢素治疗。1．2　

4、免疫抑制方案　在调整免疫抑制方案过程中仅将CsA替换为FK506，其余免疫抑制剂的剂型、用法均不变。FK506的起始剂量为≥0.08mg／(kg·d)，根据FK506的全血谷值浓度进一步调整，使患者在替代治疗2周内FK506浓度稳定在4～6μg／L。所有患者均随访4个月以上，其中18例患者随访超过1年。1．3　FK506血药浓度监测　患者服用FK506后，在2周内每周测浓度2次，1～2个月内每周测定1次，3个月以上要求每月至少测定1次。采血时间为服FK506之前半小时，抽静脉血2ml，使用EDT

5、A抗凝管，测定谷浓度。1．4　临床症状　主要观察血压、尿量以及慢性移植肾功能不全相关表现如：恶心、食欲不振、浮肿、关节酸痛、乏力、贫血等，同时注意血脂、肝功能等方面的变化情况。1．5　实验室检查　血、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖。2　结　　果2．1　治疗有效　18例血肌酐低于300μmol／L的患者，使用FK506后血肌酐均有不同程度下降，其中5例患者(27.8％)完全降至正常范围，其余13例患者血肌酐降幅均在50μmol／L以上，并且随访超过4个月，病情稳定。患者血压、血脂、转氨酶水平

6、及慢性肾功能不全的一些相关临床症状均有不同程度的改善。包括：降压治疗方面，6例患者减少了降压药用量，2例患者停用降压药；血脂方面，10例患者总胆固醇下降20mg／dl以上，甘油三酯下降30mg／dl以上；肝功能方面，胆红素及转氨酶水平亦有不同程度的下降；慢性肾功能不全相关症状如恶心、纳差、浮肿、关节酸痛、全身乏力等有明显好转；8例患者血色素增加1g／dl以上，并保持稳定。在尿量、尿蛋白及电解质方面，治疗前后未见明显变化。2．2　治疗无效　10例治疗前血肌酐超过300μmol／L患者中，7例于治疗

7、2周后血肌酐无明显改善．SCr变化幅度波动在±50μmol／L之间：3例在替代治疗后SCr反而升高幅度超过50μmol／L，其中2例最终恢复血液透析状态，准备再次移植。值得注意的是，这10名患者中，3例出现总胆固醇及甘油三酯水平下降，下降幅度大于30mg／dl，2例胆红素及转氨酶水平下降，血色素无变化。2．3　药物副作用　8例患者在血肌酐水平下降同时出现尿素氮(BUN)升高，升高幅度大于1.6mmol／L，最大升高幅度达到9.2mmol／L，减少FK506用量后，6例患者BUN水平逐渐得到恢复。

8、除此之外，5例发生血糖升高，2例患者尿糖升高，调整剂量后均有所好转，仅2例患者需使用口服降糖药物治疗。3　讨　　论　　肾移植术后，随着时间的延长，有相当一部分患者会出现慢性移植肾功能不全，如不及时采取有效的措施，必然会导致移植肾功能衰竭。慢性排斥反应、环孢素毒性反应、移植肾肾病可能是导致慢性移植肾功能不全的主要原因。由于病情的复杂性和诊断时机、方法、水平的差异，很多病例不能给出一个明确的病因，所以目前临床上理想的治疗措施依然缺乏。他克莫司(FK506)作为一种强有力的免疫抑制剂现在已经广泛的应用