内科学课件 44再生障碍性贫血

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1、1吉林大学中日联谊医院血液肿瘤李军第五章再生障碍性贫血(AA)23定义再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)一种可能因不同病因或机制引起的骨髓造血功能衰竭综合症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血和感染综合征。免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，通常分为重型（SAA-Ⅰ、SAA-Ⅱ）非重型（NSAA）（中间型，轻型）急性型、慢性型重型再障-I型、重型再障-II型先天性、获得性(根据有无明确诱因，分继发性、原发性）4再生障碍性贫血流行病学病因和发病机制临床表

2、现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗预防预后5流行病学欧美发病率0.47-1.37/10万人口日本发病率1.47-2.4/10万人口我国发病率0.74/10万人口，可发生于各个年龄段，老年人略高，男女无明显区别，原发性多于继发性。6再生障碍性贫血－病因化学因素物理因素生物因素其他7再生障碍性贫血－化学药物与剂量有关的，如各种抗肿瘤药、苯（劳动保护迫在眉睫）等。剂量无关性，如氯霉素、抗生素、有机砷、磺胺类、杀虫剂等。但与个人敏感性有关。8再生障碍性贫血－生物因素肝炎病毒：病毒性肝炎相关性再障，占再障患者的3．2％

3、。病毒性肝炎相关性再障(HAAA)：病毒性肝炎患者中发生率0.05%-0.9%，80%由丙肝病毒引起，少数为乙肝病毒所致。分两型，A型起病急、病情重、生存期短，占90%；B型起病缓、病情轻、多发病于慢性肝炎，生存期相对延长。发病与肝炎病毒对造血干细胞直接抑制有关及病毒介导的自身免疫异常或产生抗肝细胞抗体、病毒损伤微环境、肝脏解毒功能减退等有关微小病毒9、EB病毒、AIDS等9再生障碍性贫血－射线电离辐射Ｘ线、γ线镭及放射性核素等影响DNA复制，抑制有丝分裂，干扰骨髓细胞生长，造血干细胞减少长期超允许量放射

4、线照射具有剂量依赖性，并与组织特异的敏感性有关10再生障碍性贫血－遗传因素Fanconi贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。11再生障碍性贫血－PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH和再障关系相当密切20％～30％PNH可伴有再障，15％再障可发生显性PNH再障-PNH综合征。12再生障碍性贫血－其他妊娠慢性肾功能衰竭严重的甲状腺或脑垂体功能减退症等13正常造血细胞的发育14发病机制传统学说认为，一定遗传背景下，AA作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性综合征，可能通过以下三种机制发病：造

5、血干祖细胞缺陷（种子学说）造血微环境异常（土壤学说）异常的免疫反应损伤造血干/祖细胞（虫子学说）15发病机制-种子学说造血干祖细胞缺陷：量和质的异常CD34+细胞较正常减少，其中具自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞”减少；集落形成能力降低；体外对造血生长因子(HGFs)反应差；部分AA有单克隆造血，并向PNH、MDS、AL转化1617自我复制多向分化单核细胞红细胞血小板淋巴细胞巨核细胞嗜酸粒细胞造血干细胞粒细胞巨噬细胞CD34CFU-GMBFU-ECFU-E造血干细胞骨髓基质CFU-Meg造血祖细胞

6、HGFM-CSFG-CSFGM-CSF10-100倍68%10-100倍种子学说示意图18发病机制-土壤学说正常骨髓基质细胞通过直接作用，分泌胞外基质及释放HGFS（造血细胞生长因子），支持和调节造血细胞的生长发育造血微环境异常骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿出血、血管坏死骨髓基质细胞异常（体外培养生长情况差）其分泌的造血调控因子异常。基质细胞受损后造血干细胞移植不易成功1920自我复制多向分化单核细胞红细胞淋巴细胞巨核细胞造血干细胞粒细胞巨噬细胞CD34CFU-GMBFU-ECFU-E造血干细胞骨髓基

7、质CFU-Meg造血祖细胞HGFM-CSFG-CSFGM-CSF土壤HGF21发病机制-虫子学说免疫异常淋巴细胞(T)比例增高，T细胞亚群失衡，TH1、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞、γδTCR+T细胞比例增高造血负调控因子（IL2、IFN-γ、TNF)分泌增多免疫抑制剂治疗有效。22发病机制-虫子学说免疫异常近年多数学者认为T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤和（或）淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是获得性AA的主要发病机制。造血祖细胞量改变造血微环境改变为异常免疫损伤的结

8、果。23临床表现一、重型再生障碍性贫血发病急，进展快，病情重。（一）贫血多呈进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。（二）感染高热。呼吸道感染多见，严重者可发生败血症，致命。感染菌：G-杆菌、金葡菌、真菌（三）出血出血部位广泛，除皮肤、黏膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。242526二、非重型再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。（一）贫血往往是首发和主要表现，慢性过程，输血后症状可改善。（二）感染高