妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展

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1、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展重庆市肿瘤医院妇瘤科周琦王冬2021/8/29妇科恶性肿瘤的治疗概况过去普遍认为手术范围越大效果越好手术以后必须放化疗现在化疗新药的不断涌现放疗设备更新和技术的提高恶性肿瘤治疗手段的增加妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质量的治疗2021/8/29卵巢的解剖与生理2021/8/29卵巢的解剖与生理卵巢皮质内有许多卵母细胞，卵母细胞最多是在胎儿期5个月时，约有6.8×106个卵母细胞，以后逐渐减少，在出生时已减少到2×106，到青春期仅剩30万个，女性在生育年龄期仅有300-500个卵子成熟并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开始受滤泡刺

2、激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成素激发排卵，从而具有生殖的潜能。2021/8/29放疗与化疗对卵巢的作用2021/8/29放疗对卵巢的作用放疗对卵巢的损伤是不可逆的20Gy-35Gy的放射剂量可导致22%不孕率，＞35Gy的不孕率为32%除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟缓——子宫原因在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉变性及血流改变，子宫缩小并对激素不敏感2021/8/29化疗对卵巢的作用化疗可导致闭经闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。同样的化疗方案

3、，在40岁以下妇女造成的闭经率为35-40%，而在40岁以上的妇女则闭经率达80-90%2021/8/29化疗对卵巢的作用研究表明:尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前3个月或化疗不久就妊娠的。化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，但缺少循征医学证据。根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应在6月以上。2021/8/29妇科肿瘤治疗保留生育功能问题2021/8/29一、子宫颈癌2021/8/29子宫颈癌发病年龄的年轻化晚期宫颈癌下降早期宫颈癌上升子宫颈癌手术的人性化生育的要求:10%-15%在生育年龄生活质量的保障Land

4、oniFetal.Lancet.1997,350:535-540planteM,etal.CurrOpinObstetGynecol.2001,13:41-462021/8/29原位癌宫颈锥切术(1)国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生育的原位癌患者保留生育功能的治疗。冷刀锥切术（CKC)宫颈环状电切术(LEEP）常用手术方法：2021/8/29锥切手术注意事项：锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病灶外0.5cm，锥高延至颈管2-2.5cm，锥切时要将鳞柱交界一并切除切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切缘和锥顶有无残存病灶2021/8/29锥切后病变残留复发因素切缘

5、阳性宫颈腺体受累病变的多中心性2021/8/29切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病变/CINII、CINIII）术后复发的危险性增加术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随访，或者再行宫颈锥形切除术2021/8/29宫颈切缘无病变的患者有6%复发，切缘有病变的患者有60%复发冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（6%）低于LEEP（29%）宫颈腺癌的切缘容易受累2021/8/29宫颈微小浸润癌(1)Ia1期：——锥切可作为保留生育功能的治疗方法适应症——浸润深度〈3mmECC阴性切缘干净没有血管和淋巴管浸润该期患者术后淋巴转移率小于1%，复发率极低2021/8/29宫颈微小浸润癌(2)

6、IA2：间质浸润深度超过3mm-5mm，水平播散最多不超过7mm淋巴受侵的机率可达5%建议治疗方案——广泛子宫切除术+淋巴结清扫术2021/8/29宫颈微小浸润癌(3)IA2期，宫颈锥切作为保守治疗条件：无淋巴结和血管侵犯宫颈管诊刮（ECC）阴性锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯2021/8/29宫颈浸润癌Ib1期(1)根治性宫颈切除术(RadicalTrachelectomy，RT）是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式1994年由法国的Dargent首次提出它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能2021/8/29宫颈浸润癌Ib1期(2)RT包括根治性宫颈切除

7、和盆腔淋巴结清扫手术路径的不同分为：阴式（LVRT）腹式（RAT）腹腔镜（LRT）2021/8/29宫颈浸润癌Ib1期(3)根治性宫颈切除术术前评估复核及分析病理切片－明确浸润深度、宽度、细胞类型、分化程度CT/MRI——估计颈管长度、确定内口至病变距离、除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。麻醉下三合诊检查－临床分期、阴道宽度、暴露情况2021/8/29——根治性宫颈切除术手术的4步①腹腔镜盆腔淋巴结清除(LaparoscopicPelvicLymphadenectomy)*第一次冰冻病理检查淋巴