妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的进展论文

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1、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的进展论文【关键词】肿瘤妇科恶性肿瘤的传统治疗，通常包括全子宫双附件切除和腹膜后淋巴结切除以及术后辅助化疗或放疗，以上治疗方式使患者丧失了生育力，对于年轻未育而渴望生育的患者无疑是一沉重的打击。因此，本文阐述了近几年有关子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢癌保留生育功能治疗的文献，就其治疗进展综述如下。1子宫内膜癌的孕激素治疗子宫切除是高分化Ia期子宫内膜癌传统的治疗方法。但大多数子宫内膜癌对孕激素治疗有反应，且Bokhman等对术前接受孕激素治疗的内膜癌患者进行子宫切除术时发现，约25%的子宫标本没有子宫内膜癌残

2、留的证据。这一结果使得很多医生在探讨应用孕激素治疗高分化Ia期子宫内膜癌的可能性［1］。目前关于孕激素治疗的方案、剂量和时间还没有统一。文献中使用的孕激素制剂有安宫黄体酮（medroxyprogesteroneacetate,MPA）、醋酸甲地孕酮（megestrolacetate）、己酸孕酮和子宫内放置的左炔诺孕酮释放环（曼月乐）等.freelg不等，治疗时间4～14个月；醋酸甲地孕酮美国最常应用，剂量每日40～160mg不等［2］。62%～76%的临床I期、高分化的子宫内膜癌患者在孕激素开始治疗的3～9个月内有很好的反应，且大多

3、数患者获得长期缓解［3］。Gotlieb等复习30年的病例，报道了有随诊的接受保守性治疗的子宫内膜癌患者13例［4］。平均随诊82个月，所有患者在平均治疗3.5个月内获得缓解。6例患者在平均随诊40个月时出现复发。6例患者妊娠，其中3例分娩了9个健康婴儿，2例正在妊娠，1例早孕期流产。目前还没有由于行孕激素保守治疗内膜癌而致患者死亡的报道。有文献报道，1例孕激素有效治疗后出现复发的患者，在随后的开腹子宫切除术时发现远处转移，术后患者带瘤存活27个月；1例孕激素治疗有效后又复发的患者，在开腹的子宫切除术时发现盆腔淋巴结转移，术后无瘤存

4、活2个月［5］。关于内膜癌保守治疗的患者的连续治疗或随诊还没有一致的意见。有些医生建议患者肌注长效孕激素或口服复合避孕药。有些医生建议完成生育后进行全面的手术分期，切除子宫。但是大部分文献报道认为，大多数患者能获得持续缓解。尚有一些零散报道，保守治疗后复发的患者通过接受二线药物治疗仍能获得治愈。完全缓解后仍应定期进行随诊，每隔3个月进行阴道超声检查，出现可疑症状或体征应随时就诊，进行超声或其他影像学检查以及诊断性刮宫。2子宫颈癌的根治性切除术早期浸润性宫颈癌的传统治疗方法是根治性子宫切除术或放射治疗。虽然治愈率高，但两种方法均使患者

5、失去生育能力。此外，近年由于筛查技术的进步和普及，宫颈癌总体发病率明显降低。又由于性传播疾病的增加，年轻患者比例逐年上升。在英国，43%的宫颈癌患者初次诊断时的年龄45岁。她们中的多数还没有组建家庭，还很渴望保留生育功能的治疗。关于如何进行保留生育功能治疗的争论，主要涉及Ia1、Ia2和Ib1期患者的治疗，Ia1期患者极少有宫旁播散或淋巴结受累，仅行局部切除而不行淋巴结切除是合适的治疗方案，已得到广泛认同。锥切是一种合适的治疗方法，尽管它可能会引起中孕期流产或早产，但不会影响生育。Ia2期患者发生盆腔或宫旁淋巴结转移的风险报道不一，

6、但均5%［6］。对于Ib1期的患者，由于肿瘤负荷的增加，发生盆腔或宫旁淋巴结转移的几率也随之增加，对于这些患者，常常建议进行广泛性的子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，治愈率可达80%～90%［7］。但是，显然这一术式不适合渴望生育的患者。Dargent等在20世纪90年代首先实施并报道了所谓的“根治性宫颈切除术”（radicaltrachelectomy），以期在保证早期宫颈癌足够的宫旁组织切除及减少复发的前提下，保留子宫体和部分宫颈［8］。根治性的切除宫颈及宫旁组织的方法最先由罗马尼亚的Aburel提出，但由于术后没有妊娠率而被放弃。

7、经腹的根治性宫颈切除术是由Smith等提出，在传统的广泛性子宫切除术的基础上加以小修改，实现盆腔淋巴结清扫的同时行广泛性的宫颈及宫旁组织的切除。该手术需要子宫动脉的再吻合，但吻合后的子宫动脉血管并不足以维持正常的子宫生理功能以及将来妊娠的需要。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫结合根治性的经阴道宫颈切除的方法，则是由Dargent等人在20世纪90年代首先报道。与传统的手术方法相比，这一术式范围有所缩小，因此在选择患者时既要考虑到患者的生育要求，又要防止术后肿瘤复发。目前大多数学者［9］认可的手术指征是：（1）患者有明确的生育要求；（2）临床上

8、无不孕症证据；（3）FIGO分期为Ia2或Ib1；（4）宫颈肿瘤病灶2cm；（5）病理学证实为鳞癌；（6）宫旁组织脉管内肿瘤细胞未累及；（7）阴道镜检查病灶仅累及颈管；（8）盆腔淋巴结未累及。但有学者也提出不同的观点。Bernardi