2011年第三站病史采集和病例分析

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1、2011年口腔医师技能考试第三站病史采集和病例分析一、病史采集病史采集是根据主诉询问疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况1.现病史：包括以下5部分⊙病因、诱因⊙主要症状的特点⊙伴随症状⊙全身状态，即发病后一般状态⊙诊疗经过，效果如何2.相关病史⊙与该病相关既往病史，生活史，家族史，女性患者询问月经、婚育史等⊙药物过敏史患者，男，25岁，主诉右上后牙剧烈疼痛1天。1、现病史(1)根据主诉的内容询问疼痛的时间、性质、有无刺激痛、能否定位(2)诊疗经过：是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。2、相关病史有无拔牙史3、可能诊断

2、：急性牙髓炎、急性牙槽脓肿、急性冠周炎、三叉神经痛、干槽症1、男，22岁，上前牙松动一年。（1）询问患者现病史相关内容。（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断。病史采集：有无牙齿移位、牙龈出血和肿胀、外伤、疼痛家族史可能疾病：侵袭性牙周炎、牙外伤、2、女，28岁，刷牙时牙龈出血2个月。（1）询问患者现病史相关内容。（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断病史采集：出血部位、肿胀、疼痛、妊娠期、自发性出血、牙松动、体重减轻和乏力可能疾病：慢性龈炎、妊娠性龈炎、牙周炎、白血病3、男，40岁，左下后牙咬物痛2周。（1）询问患者现病史相关内容。（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别

3、诊断病史采集：有无自发痛、刺激痛、疼痛持续时间、疼痛性质、外伤史可能疾病：深龋、牙本质过敏、慢性牙髓炎、咬合创伤、牙外伤、慢性根尖周炎4、女，36岁，左颊粘膜溃疡6天。（1）询问患者现病史相关内容。（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断病史采集:反复发作史、创伤因素、皮肤针刺反应、外生殖器溃疡史、眼部溃疡史可能疾病：复发性口腔溃疡、创伤性溃疡、白塞病5、女，28岁，左下烤瓷冠修复后出现自发痛3天。（1）询问患者现病史相关内容。（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断病史采集：修复时间、疼痛性质、刺激痛、咬合痛、牙髓病治疗史可能疾病：牙髓炎、根尖周炎、龈乳头炎6、女，25

4、岁，右后牙胀痛2周。（1）询问患者现病史相关内容。（2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断。病史采集：疼痛程度、刺激痛、食物嵌塞、牙龈出血、张口受限可能疾病：牙龈乳头炎、牙周炎、牙周脓肿、冠周炎二、病例分析病例摘要1患者，女，21岁。主诉：两颗上前牙牙缝变黑1月。现病史：1月前患者偶然发现二颗上前牙之间牙缝发黑，无冷热刺激痛，因影响美观，故要求治疗。全身情况：健康检查：左上1近中唇侧边缘透黑色，探诊不敏感，牙质粗糙、稍软，不松动，叩痛（一），冷、热测正常。X线片显示牙冠近中釉质透影区未超过釉牙本质界。余牙未见明显异常。病例分析1、主诉疾病的诊断。2、主诉疾病的诊断依据。

5、3、主诉疾病的鉴别诊断。4、治疗设计。主诉疾病的诊断：左上1浅龋。主诉疾病的诊断依据：1、无自觉症状；2、牙冠唇侧边缘色暗，探诊釉质粗糙，质软；3、温度试验反应正常；4、X线检查透影区限于釉质内。主诉疾病的鉴别诊断：色素沉积：①颜色只在表层；②探质坚硬，表面光滑；③X线片示牙冠硬组织织无透射区。治疗设计：左上1备洞后永久充填。病例摘要2患者，男，40岁。主诉：右上前牙食物嵌塞2月余。现病史：半年前发现上前牙边缘透黑。2个月来上前牙进食嵌塞，近日喝饮料时感酸痛，无冷热刺激痛，无自发痛。检查：右上1龋洞，嵌有食物残渣，深探稍敏感。叩痛（一）。X线片示牙冠远中透影区在牙本质

6、浅层。不松动，牙龈无异常。余牙未见明显异常。病例分析1、主诉疾病的诊断。2、主诉疾病的诊断依据。3、主诉疾病的鉴别诊断。4、治疗设计。主诉疾病的诊断：右上1中龋。主诉疾病的诊断依据：1、遇甜食不适；2、龋损达牙本质浅层，冷、热测正常。主诉疾病的鉴别诊断：1、浅龋：无疼痛症状，龋损深度限于釉质层内。2、深龋：可有冷热刺激痛症状，龋损深度达牙本质深层。治疗设计：右上1单层垫底永久充填。病例摘要3女，24岁。主诉：右下后牙遇冷敏感1个月。现病史：1个月来右下后牙进食嵌塞，遇冷热刺激感疼痛，无自发疼，近半年时有咬物不适和轻胀痛。既往史：否认药物过敏史检查：右下7颌面龋洞深，探

7、痛，质软，冷测一过性敏感，叩痛（－），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体完好。冷、热测正常，叩痛（－），不松动，牙龈无异常，右下8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许脓液。余牙未见明显异常。病例分析：1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。3、非主诉疾病的诊断依据。4、主诉疾病的治疗原则。5、全口其他疾病的治疗设计。诊断：主诉诊断：右下7合面深龋。非主诉诊断：右下8慢性冠周炎。主诉疾病的诊断依据:右下7龋洞深，探痛，质软，冷侧一过性敏感。叩痛（-），不松动，牙龈无异常，无自发痛，有咬物不适和轻