子宫疤痕妊娠课件

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1、子宫疤痕妊娠的风险与对策暨南大学附属第一医院妇科徐建平疤痕由物理、化学及生物等因素造成的组织损伤，并由纤维组织修复后组织即为疤痕失去原有的组织结构与功能疤痕子宫剖宫产术、子宫肌瘤剔除术子宫畸形矫治术、子宫穿孔修补术剖宫产率居高+二胎政策放开疤痕妊娠发生率不断上升剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)孕囊着床于子宫下段疤痕处，妊娠物完全位于子宫体腔外，被子宫肌层及纤维疤痕组织包围（特殊类型异位妊娠）Larsen：1978年首次报道CSPJurkovic：1∶1800妊娠Scow：1∶2216妊

2、娠占异位妊娠6.1%一，术后数小时：纤维素渗出及白细胞、肥大细胞集聚→切口粘合二，术后2～3天：新生血管及淋巴管逐渐形成，纤维结缔组织增生修补切口三，术后12天之后：平滑肌细胞再生（疤痕肌肉化）剖宫产术后疤痕形成机制术后半年，疤痕处出现平滑肌细胞增殖（肌肉化），其它为纤维结缔组织术后半年～1年，疤痕处平滑肌细胞逐渐增多，其间为肉芽组织与纤维组织，术后2～3年，疤痕处平滑肌细胞达最多（肌肉化程度最高）剖宫产术后疤痕组织变迁CSP发生机制1，子宫下段疤痕愈合不良（病理基础）切口供血不足、感染→组织坏死、切口修复不全、疤痕愈合不良→产

3、生微小缝隙→孕囊侵入研究显示，剖宫产术后62.4%的下段切口愈合不良，肌层处黏膜向浆膜呈楔形凹陷2，子宫内膜发育不良产褥感染、多次刮宫等→子宫内膜炎症或子宫内膜缺损→受精卵在宫腔不能着床而下移至宫下段疤痕3，受精卵发育迟缓受精卵到达宫腔时滋养层未发育到能着床阶段而继续下行植入宫下段疤痕子宫内膜发育与受精卵发育同步化疤痕妊娠的分型内生型：受精卵种植于疤痕处，并向子宫狭部或宫腔内生长→活产（极少）低置胎盘前置胎盘出血（难以控制）外生型：受精卵种植于疤痕处，向子宫浆膜层方向生长→子宫破裂→多量出血一，胚胎停止发育1，孕囊吸收：疤痕供给

4、营养不足，胚胎停止发育，自然吸收，无明显症状或仅少许出血2，自然流产：孕囊剥离，疤痕组织无收缩能力→出血（多量出血、淋漓不尽）疤痕妊娠的结局↗子宫破裂、腹腔内出血局部淤积：血+孕囊→混合包块↗↘宫颈妊娠、难免流产出血→流入宫腔→宫腔积血、难免流产↘流出宫外→阴道出血二，胚胎持续生长：1，早期子宫破裂（外生型）：孕囊持续发育，突破浆膜→子宫破裂及腹腔内出血2，前置胎盘、胎盘植入（内生型）：孕囊向宫腔方向生长→妊娠中、晚期出血1，早孕→自然流产→出血2，早孕→人工流产→出血子宫穿孔失血性休克3，子宫破裂→出血4，前置胎盘→出血5，胎

5、盘粘连、植入→出血疤痕妊娠的风险一，临床表现1，剖宫产史与停经史2，有或无早孕反应3，有或无不规则阴道流血或多量出血（自然流产、药物流产、人流术中或术后）4，伴随症状：伴或不伴下腹痛，休克CSP的诊断二，妇科检查（无特殊）宫颈着色，外观正常；宫体饱满，无压痛，子宫峡部有可能触及突起；双侧附件无异常三，实验室检查一，血HCG测定：宫内妊娠→β-HCG↑↑疤痕妊娠→β-HCG↑（更重要的意义用于监测治疗效果）二，超声检查（敏感性84.6%）征象：①宫腔和宫颈管内无妊娠物②孕囊位于子宫峡部前壁,有或无胚芽及胎心搏动③孕囊与膀胱间子宫肌

6、层组织变薄或消失（厚度≦5mm）④妊娠物内部及四周血流丰富观察孕囊与宫颈管的位置，能与流产物和宫颈妊娠鉴别原则杀灭胚胎，去除病灶（清除妊娠组织），保留生育，降低死亡疤痕妊娠的处理一，药物治疗：目的:①治愈疾病②减少术中出血（术前用药）③术后补充治疗（β-hCG下降缓慢）常用药物甲氨喋呤（MTX）抗代谢药物，抑制滋养细胞分裂增殖使胚胎停止发育，成功率可达85%（MTX的使用指征尚未达成共识）（一）MTX全身应用指南：50mg/m2或1mg/kg，单次肌注，每周重复一次。适用于一般情况良好的所有类型的CSP，β-HCG下降超过50%

7、可停药观察Rotas：适用于血β-HCG＜5000mIU/ml张红娟：适于停经<8周、孕囊较小、β-HCG＜500mIU/ml（二）局部应用超声引导囊内注射或病灶直接注射MTX用量：50mg/d可单独应用或待用药后HCG下降后行刮宫米非司酮孕激素受体拮抗剂，使蜕膜组织坏死致胚胎死亡与MTX联合使用，剂量25mg，bid或q12h口服，疗程2～7d指南局部穿刺（孕囊穿刺）适用于疤痕妊娠合并宫内孕而要求保胎者↗吸取囊液穿刺疤痕处孕囊→针刺胎心↘注入适量氯化钾二，子宫动脉栓塞（UAE）2002年Ghezzi首次应用UAE治疗CSP明胶

8、海绵颗粒导入子宫动脉→血小板凝集形成血栓→阻塞动脉管腔，破坏毛细血管网→减少出血可在UAE后一周内清宫栓塞后14～21天血栓开始吸收，3个月后吸收完全三，清宫适用于药物治疗或子宫动脉栓塞后出血少、β-HCG<100IU/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm、超声血