头颈部肿瘤放疗皮肤粘膜及涎腺的放射性损伤及其处理课件

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1、头颈部肿瘤放疗皮肤、粘膜及涎腺的放射性损伤及其处理TherapyforLocalAdvancedHNSCC引起头颈部放射性损伤的因素皮肤和粘膜的放射性损伤涎腺放射性损伤处理原则健康宣教及护理1988年,Nguyen报告一组病例用66～72Gy快速超分割Rapidhyperfractionated）放射治疗头颈肿瘤先照33～36Gy，休2～4周后再照33～36Gy，每日分6～8次照射，约每隔2小时照射1Gy。70％出现晚期合并症（54％严重和13％致死）表现为粘膜坏死，结缔组织纤维化和张口严重受限，喉头水肿和骨坏死。总时间、每次剂量、总次数、每天

2、次数、每次照射间隔时间、治疗计划中断。引起头颈部放射性损伤的因素-1放疗＋化疗：治疗毒性的叠加顺铂（Cisplatin)一般不增加粘膜放射性毒性作用。联合用药极易诱发放射性损伤叠加作用。紫杉类、阿霉素、5-氟尿嘧啶等。引起头颈部放射性损伤的因素-2受照射的解剖部位：不同的照射部位，不同的组织结构损伤口腔、鼻咽、口咽、喉的急性粘膜反应差别不大。喉可致软骨坏死，鼻咽可致腮腺、颞合关节、脑、脊髓损伤。肿瘤越大，放射性损伤发生率越高。引起头颈部放射性损伤的因素-3引起头颈部放射性损伤的因素-4照射组织的体积、面积：全器官照射比例的大小是放射性损伤的关键

3、因素，如单侧与双侧的腮腺。粘膜/皮肤放射性毒性随照射的面积增加而增加。皮肤和粘膜血管放射性损伤的病理生理学血管扩张通透性增加内皮细胞增生胶原蛋白沉积小血管纤维化大血管腔狭窄血流量减少血管壁和组织间隙胶原纤维增生纤维化鼻咽癌放疗后12年，因右侧偏头痛2年经DSA检查发现右颈动脉狭窄。粘膜放射性损伤的临床表现急性反应是由放射所致基底细胞有丝分裂死亡引起；常规照射20～30Gy后，粘膜出现红斑；再照射10～20Gy后(TD30~50Gy)，出现伪膜，接着成为融合性的粘膜炎。粘膜炎大多出现在第二周射线导致粘膜损伤无菌性炎症合并细菌/真菌感染粘膜炎当味蕾

4、受照射时可引起部分或全部的味觉功能丧失。实验证明经照射20Gy后，发现味蕾中20～30％的味觉细胞受破坏。虽然有些细胞呈永久性损伤，但绝大多数病例经治疗后4个月以内味觉细胞具有再增殖的能力。临床表现为味觉不同程度的恢复。味蕾放射性损伤的临床表现皮肤放射性损伤的临床表现皮肤的反应比粘膜反应延迟1~2周。先表现为脱皮（干性脱皮→湿性脱皮→溃疡）粘膜和皮肤常规分次照射超过50Gy才出现晚期放射性改变；少于65Gy罕见放射性溃疡。皮肤反应大多出现在第三周后自我护理避免摩擦棉质、柔软、宽松的衣物颈部暴露，穿大领口衣服不使用硬枕头禁用手抓：剪平指甲保持干燥

5、避免日晒、热敷避免使用碱性肥皂、油膏、化妆品等禁用胶布或中药外敷有结痂后颈部制动医疗护理瘙痒：冰片滑石粉干性脱皮贯新克外用金因肽外用湿性脱皮：禁用冰片滑石粉保持表面清洁外用贯新克、金因肽静脉使用抗生素放疗中和放疗结束时没太大改变；表现为迟发性损伤，如失去弹性和纤维化收缩，甚至溃疡难愈。软组织放射性损伤的临床表现涎腺解剖与病理生理学-1涎腺（亦称唾液腺）有两种腺泡细胞--浆液腺细胞和粘液腺细胞。大涎腺包括腮腺(Parotidgland)、颌下腺(Submandibulargland）和舌下腺(Sublingualgland)。小涎腺则无任何特征性

6、，因人而异遍布口腔和口咽。正常人的涎腺每天产生1升以上的唾液，腮腺产生的唾液约占总量60～65％，颌下腺占20～30％，舌下腺仅约占2～5％。腮腺是纯浆液腺，分泌物含白蛋白类物质，呈水样。颌下腺和舌下腺是由浆液腺泡和粘液腺泡混合组成，其分泌物较粘稠。小涎腺主要含粘液腺泡，产生粘稠的分泌物。涎腺解剖与病理生理学-2唾液腺中的浆液腺泡细胞是放射损伤的靶细胞。射线对唾液腺的损伤主要是损伤浆液腺细胞而对粘液腺细胞和导管上皮则损伤较少。在正常情况下浆液腺细胞是不能生长和分裂的，一经照射后浆液腺细胞便死亡而不能进行有丝分裂。涎腺解剖与病理生理学-3浆液腺泡

7、丢失腺导管扩张轻度纤维化首次常规分次50～70Gy后10～12周浆细胞和淋巴细胞聚集涎腺放射性损伤-1唾液腺局部压痛和肿胀：首次照射后几小时内出现，一般几天后消失。唾液分泌减少：单次剂量照射2.25Gy后24小时便可测出唾液分泌减少；分次放疗第一周后唾液分泌减少50％或更多。唾液粘稠度增加，pH值下降，有机物及蛋白质浓度下降，碳酸氢盐及IgA减少。涎腺放射性损伤临床表现-2口腔干燥：通常持续数月至数年。恢复与否取决于唾液腺照射的体积，照射总剂量和病人的个体差异。龋齿：放疗所致的龋齿主要是由于唾液成分的改变和口腔pH值的减低以致正常口腔微生物的改

8、变而成为导致龋齿的因素。涎腺放射性损伤临床表现-3临床治疗急性粘膜放射性损伤可表现为局部剧烈疼痛，此时可用麻醉药止痛（局部用药（思孚欣）+阿片类口服）