头颈部肿瘤放疗致放射性脑损伤诊断标准的研究

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1、头颈部肿瘤放疗致放射性脑损伤诊断标准的研究中国医学科学院放射医学研究所邢志伟姜恩海研究背景放射性脑损伤是头颈部恶性肿瘤、脑血管畸形等放射治疗的主要并发症之一，偶发于电离辐射事故中；随着直线加速器、Ｘ刀、γ刀、光子刀、组织间近距离放疗等放射治疗技术在临床工作中的广泛应用；各种影像检查手段特别是MR的日益普及，上述疾病的诊断逐渐增多；材料收集国内外相关文献七十余篇，专著十余种收集国内放射性脑损伤(cerebrMradiationinjuries，CRI)病例资料806例；增加了相关的动物实验参考了放射肿瘤治疗协作组(RTOG)/欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)的SOMA分级标准及美国国立癌症研究

2、所（NCI）的常用毒性标准3.0版标准的主要内容范围规范性引用文件术语和定义诊断原则诊断标准剂量阈值临床表现分度标准辅助检查鉴别诊断处理原则确定剂量阈值ICRP41号出版物给出的引起脑梗死、坏死TD5/5的剂量是60Gy，TD50/5的剂量是70Gy；一次照射或等效一次照射剂量的剂量阈值主要依据病例资料。丁学华曾报道过一组21例采用每次1OGy照射，每隔2天照射一次，共照射三次，总量虽只有30Gy，但影像学发现多数患者照射后的瘤体内均有不同程度的出血情况，影像学的随访发现瘤体周围的正常脑组织出现大片水肿.Yong报道用7.5Gy/次、隔日照射、共两次的方法治疗83例脑部转移瘤，结果41例发现明

3、显的脑水肿。Hindo报道4例脑转移患者用单次10Gy全脑治疗，结果4例均发生急性放射性脑水肿并死亡，而脑干部有较大占位病变颅压增高时，一次1.5-1.7Gy,仅照射一次也会引起急性脑水肿。因此我们将一次照射或等效一次照射剂量定为≥10Gy。放射性脑损伤的累积剂量定为60Gy。临床肿瘤患者放射治疗所致损伤与分割方式和受照体积有关，常规分割方式时，脑1/3、2/3和3/3体积受照射的TD5/5分别为60Gy、50Gy和45Gy,非常规分割照射时，照射剂量应用LQ公式计算。关于分期临床分期在文献报道中分为三期：一般分为急性期、早迟发期、晚迟发期，但在分期时间上存在差异；即急性期：发生于照射后数天至

4、1个月;早迟发反应期：发生于照射后1个月至6个月；晚迟发反应期：发生于照射6个月后。分度标准我们主要参考了RTOG/EORTC的SOMA分级标准及美国国立癌症研究所（NCI）的常用毒性标准3.0版，我们将分级标准改称分度标准，只将主观性指标及客观性指标保留，去掉处理及分析项目，并参考常用毒性标准3.0版作适当修改作为放射性脑损伤的分度标准。在放射性脑损伤分度标准中增加了改良Rankin评分。临床表现放射性脑损伤的临床表现较为复杂，且缺乏特异性．颅压增高是最常见的临床表现，其主要原因是放疗造成的广泛的脑组织水肿，其中脑白质水肿较脑灰质更为明显除此之外存在神经系统损害的定位表现如颞叶、小脑、脑干及

5、神经损害．包括视神经、听神经、动眼神经、后组颅神经的损害等；其次无明确定位表现以头晕、头痛、手足麻木、乏力等为主要症状；另外还有一部分无临床表现。影像学检查影像学的明显异常与轻微的临床表现不一致是本病的特征。CT有一定的特异性，但阳性率低MRI不受颅底线束硬化伪影的影响，检出额叶底部、双颞叶下回病灶尤其是较小病灶方面明显高于CT，MRI能早期、准确地发现轻微的脑水肿，是目前最有价值的放射性脑损伤影像诊断手段。影像学检查CT和MR灌注成像(CTP、MRP)是非侵入性成像技术，能用于评价毛细血管水平的组织灌注，CTP及MRP在鉴别放射性脑损伤与肿瘤复发方面可能有价值。磁共振扩散加权成像（DWI）可

6、以检测不同组织及病灶水分子扩散的变化，利用测定表观扩散系数(ADC)对放疗反应和放射性损伤进行定量分析。可以作为早期监测的方法之一。磁共振波谱成像（MRS），其功能主要是能检测脑细胞代谢有关的化合物,目前的研究显示MRS在检测放射性脑损伤有更高的敏感性，放疗后在常规MRI上表现不明显的病灶，可以在MRS显出异常。单光子发射计算机体层摄影（SPECT）和正电子发射体层摄影(PET)是利用放射性药物试剂行脑成像，201TI-SPECT显像可以鉴别复发和放射性坏死。治疗方法放射性脑损伤的治疗缺乏特异性的方法，到目前为止，还没有一个逆转的办法，早期患者用大剂量皮质激素治疗可使部分患者获得缓解，据Lee

7、等报道皮质激素的有效率达33％，但大剂量长期使用激素有诸多的并发症，使用时需要注意防范，还可采用神经营养药、血管扩张药、大剂量维生素、活血化瘀中药及高压氧等治疗谢谢