基层医院护理不良事件管理体系的临床应用

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1、基层医院护理不良事件管理体系的临床应用张中容张倩（四川省邻水县人民医院护理部638500）【摘要】目的：分析护理不良事件管理体系应用前后不良事件的发生率与护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率。方法：通过完善护理不良事件管理体系，对护理人员进行专业技能及不良事件管理制度流程的培训，运用《护理不良事件管理评价标准》对护理不良事件管理进行效果评价。结果：护理不良事件管理体系完善后，不良事件的发生率下降0.3%,护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率提高14%。结论：完善的护理不良事件管理体系有利于减少护理不良事件的发生，提高

2、护理人员风险管理意识，持续改进护理质量，保障病人安全。【关键词】基层医院；护理不良事件；管理体系【abstract】objective:toanalyzethenursingadverseeventsmanagementsystemapplicationbeforeandaftertheincidenceofadverseeventsandnursingstaffforawarenessoftheadverseeventreportingsystemandprocess.Methods:throughtheperfectnu

3、rsingadverseeventsmanagementsystem,ofnursingstaffprofessionalskillsandtrainingoftheadverseeventsmanagementsystemprocess,usingtheevaluationstandardofnursingadverseeventsmanagementeffectevaluationonthemanagementofnursingadverseevents.Results:afternursingadverseevents

4、managementsystemperfect,a0.3%dropintheincidenceofadverseevents,thenursingstaffawarenessoftheprocessforadverseeventreportingsystemandincreasedby14%.Conclusion:perfectnursingadverseeventsmanagementsystemisbeneficialtoreducingtheoccurrenceofnursingadverseevents,improv

5、enursingriskmanagementawareness,continuousimprovementofnursingquality,ensurepatientsafety.【keywords】thebasic-levelhospitals;Nursingadverseevents;Themanagementsystem护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。近年来，不良

6、事件因其发生率较高，对患者及医护人员造成伤害而备受关注。为了达到卫生部提出的患者安全0标及国际医疗卫生机构认证(JCI)标准下的国际患者安全0标，落实建立与完善主动报告不良事件与隐患缺陷的要求，提高医疗服务质量，保证患者安全。我院自2014年6月引进《四川省医院护理质量管理评价标准》，修订护理安全(不良)事件与隐患信息报告制度，并对全院护理人员进行护理不良事件制度的培训，提高了护理人员风险管理意识。1一般资料收集我院2013年6月〜2014年5月护理不良事件体系应用前不良事件共147例，发生率为0.5%,2014年6月〜20

7、15年5月即护理不良事件管理系统应用后不良事件共62例，发生率为0.2%。护理不良事件体系应用前护理人员对不良事件报告制度与流程的知晓率为78%,护理不良事件体系应用后其知晓率为92%。2方法2.1健全护理质量与安全管理委员会，明确职责。2.1.1护理部设专人负责每月护理不良事件统计，对统计结果进行趋势分析和个案分析，对发生频次较高和危害程度较重的典型护理不良事件提交护理质控会议，应用PPT形式进行案例分析。2.1.2半年及年度对可借鉴的典型冇教育意义的案例召开全院护理不良事件报告会，警示全体护理人员，让每位护理人员及时分享

8、典型案例的经验教训，从错误中学习，避免类似事件再次发生。2.1.3修订护理不良事件报告表，上报内容和项0采取表格勾选式，减少语言描述，以节省报告者的书写吋间与精力，提高上报率。2.2修订完善护理不良事件制度及流程2.2.1采取积极措施，鼓励护士主动上报医护人员全面、真实地报告不良事件是报告