临床护理不良事件分析及应对

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1、临床护理不良事件分析及应对作者单位：473132河南石油勘探局职工医院通讯作者：朱凤溪【摘要】口的通过分析护理不良事件发生的原因，探讨如何避免和降低不良事件的发生，提出应对策略。方法回顾某三级综合医院2008年1月〜2010年12月非处罚性自愿上报系统上报的245起不良事件，对不良事件的种类、原因及相关护理人群进行分析。结果护理不良事件前三位分别是给药错谋、医嘱错课、压疮。上要原因分别是违反护理核心制度、责任心不强、违规操作、能力不足。低年资护理人员是护理不良事件发生的高危人群。结论护理不良事件的发生原因并不是单一的，要针对主要原因釆収综合防治措施，才能降低其发生率，保障患者安全

2、，捉高护理质量，今后仍需管理者加强研究。【关键词】护理不良事件；分析；应对护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件^[1,2]o卫生部2008年“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，屮国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”都提岀，鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。因此,如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量，保证患者安全的重耍措施，同时也成为护理管理者研究的重要课题。笔者所在医院自2008年起采用非处罚性

3、'

4、愿上报系统，鼓励护理人

5、员主动报告临床护理不良事件，取得较好的效果。自愿报告护理不良事件明显增多，护理不良事件重复犯错情况明显降低。本文对2008年1月〜2010年12月笔者所造医院自愿上报的245例临床护理不良事件进行回顾性分析并提出应对策略。1资料与方法1.1一般资料2008年1月〜2010年12月笔者所在医院各科通过非处罚性自愿上报系统呈报的临床护理不良事件245例1.2方法采用回顾性研究的方法，对245例护理不良事件的种类、原因及和关护理人群进行分析。1.3统计学处理采川SPSS13.0进行数据统计分析。采川频数、百分比等方法描述资料,采用列联表x²检验分析主要不良事件的发

6、牛:及其原因与不同职称护士的关系。2结果2.1245例护理不良事件的分类及构成比（见表1）。2.2245例护理不良事件的原因及构成比（见表2）。2.3245起主要不良事件与不同职称护丄的关系主要不良事件与护士职称具有显箸相关性（x²13.84,P<0.01）（见表3）。2.4245起主要不良事件发生原因与不同职称护士的关系主要不良事件发生原因与护士职称具有显著相关性（x²16.42,P<0.01）（见表4）。表1245例护理不良事件的分类及例数（n,%）表2245例护理不良事件的原因（n,%）表3245起主要不良事件与不同职称护士的关系

7、（n）注：列联表x²分析，x²13.84,P<0.01表4245起主耍不良事件发生原因与不同职称护士的关系（n）注：列联表x〈sup>2〈/sup>分析，x²16.42,P<0.013原因分析3.1违反护理核心制度表1、2结果显示，一半以上的护理不良事件为给药和医嘱错误。给药错误原因为责任心不强，未严格执行查対制度，违反操作规程，凭印象操作，只対床号不对姓名，只看药品包装不看药名。现在药物种类繁多，更新快，包装雷同，名称相似，稍不注意，即岀现混淆。医嘱错谋原因是护士在处理医嘱时不认真，错抄或漏抄医嘱。该转抄在执行单

8、上的未转抄；该停止的未及时停止；该更改的未及时更改。再加上处理医嘱后未能及时核对或查对不仔细，出现错误。3.2工作责任心不强，缺乏安全意识个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵循工作制度和操作规程办事，导致护理不良事件发生^[3]o如未按时交接班；未按分级护理及时巡视病房；未及时给患者翻身；未及时评估患者存在的危险因索采取冇效措施，导致坠床、跌倒、脱竹、烫伤等发生。3.3违反操作规程存在的问题主要冇操作方法错误、操作步骤不完整、该落实的操作未落实、操作者的思维定势、对操作缺乏正确认识、物品不全勉强操作等。主要

9、发生在低年资护理人员，其知识、技能和情感，远远未达到相关技术操作需要具备的梢确度、速度、效率、时间安排及一致性、预感性、适应性和洞察力等相关方面的要求^[4]o护理技术操作是临床护士护理工作的重要内容之一，临床护士面对存在个体差异的患者,每一项“护理技术”必须达到熟练的程度，并且能够识别护理技术操作中关键环节存在的安全隐患、恰当选择防范措就，方能为患者实就恰当、准确、安全、有效的操作。3.4临床经验少，业务水平低表3及表4显示，低年资护理人员是护理不良事件发生