icu期间肺保护策略与进展蒋东坡 ppt课件

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1、ICU期间肺保护策略与思考第三军医大学附属大坪医院ICU蒋东坡2主要内容肺部併发症是ICU最常见的！主要原因（为何？）临床处理策略（怎么办？）可能机制（处理根据）临床体会3思考一ICU期间肺部并发症的种类肺不张肺部感染（肺炎）支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重胃食管反流、误吸致化学性肺损伤4代罪羔羊5当心！Becarefol！ICU---时刻面临挑战!6思考二、ICU期间肺部并发症后果ICU-专科（外科）风险住院平均时间延长、费用增加其他并发症大麻烦SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12

2、):937-447思考二ICU期间影响肺功能的主要因素入ICU前老年患者肥胖有呼吸道疾病长期卧床吸烟心功能不全ICU期间麻醉剂-镇静-止痛气管插管机械通气高浓度氧体外循环-IABP手术(部位、持续时间)出ICU后护理-照顾不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变(肺不张、肺膨胀等)89ICU病人胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全危重患者气管插管机械通气镇静药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏住ICU时间>3天，肺部并发症明显增加!10全麻术后院内感染构成比《气管插管全麻术后医

3、院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期全麻术后医院感染院前感染（抗生素）术后真菌ICU肺不张细菌11思考三ICU期间一定发生肺部并发症？！破伤风死亡率高！一定要死人吗？格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？12理念！思想指导行动否！13思考四ICU期间肺保护的策略住ICU期间肺功能的评估住ICU期间肺功能改善方法住ICU期间肺功能保护策略住ICU期间肺功能恢复策略141.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试常规进行肺功能测试的价值存在争议临床研究对肺活量

4、的预测价值结果不一对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.15功能项目高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)<2.0/L最大通气量<55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循环ECG心肌缺血征Hb>170g/L心

5、肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降《当代麻醉学》术前肺功能的评估高危病人的肺功能状态162.ICU期间的肺保护策略用抗生素预防感染？！171、COPD患者:控制COPD急性发作祛痰、解痉、抗感染对于肺心病者利尿、强心2、~~~3、~~~2.策略积极治疗原发病182.ICU期间的肺保护策略预防下呼吸道的污染1、导致原因：（1）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。（2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。（3）、医源性污染。2、预防措施：（1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管

6、，使用无菌生理盐水）。（2）、彻底清除气道内的分泌物：19预防下呼吸道的污染正确的吸痰方法：胸部物理治疗：是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。体位引流：202.ICU期间的肺保护策略2、长期卧床：鼓励咳痰：体位引流：床头抬高>30°、防误吸翻身叩背：频率：５赫兹（１赫兹＝１次/ｓ）；方向：一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间>1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在

7、脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。2122振动排痰机23振动排痰机的临床作用1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。24在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三(75%)的热量

8、和水分来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25%)由气管粘膜提供。例如：我们呼吸的典型的室内空气为22℃和绝对湿度10mg/L(相对湿度50%)。当它们通过鼻咽和口咽时被加温到32℃左右并含有31mg/L的水蒸气，即相对湿度为90%。气