普外科术后疼痛管理20140421_ppt课件

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1、普外科术后疼痛管理目录为什么术后会发生严重疼痛？如何治疗术后疼痛？指南对术后疼痛管理的推荐是什么？外科手术对人体产生双重损害局部组织创伤直接神经创伤脊髓敏化介质释放(P物质、缓激肽、前列腺素、组胺、5-羟色胺)伤害性感受应激反应急性疼痛慢性疼痛杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P480.术后疼痛的祸首——外周和中枢敏化JBoneJointSurgAm. 2007 Jun;89(6):1343-58.痛觉敏化：由于外周组织损伤或炎症，导致对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。外周敏化中枢敏化炎症介质外科创伤脊髓背

2、角脊髓上扬手术创伤使外周敏化组织损伤炎症交感神经末梢炎症介质钾、血清素、缓激肽、P物质、组胺、细胞因子转导敏感性杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P481.外周敏化包括痛反应阈值下降和对阈上反应增强两个方面，表现为：静息时疼痛或自发性疼痛对阈上刺激发生过强反应非伤害性刺激也能引起疼痛手术创伤使中枢敏化杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P482-3.伤害性感受传人背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高调节反应性痛觉过敏异常疼痛低阈机械受体（Aβ纤维）中枢敏化表现为：兴奋性感受野扩大对阈上刺激反应增强，持续时间延长神经元兴

3、奋阈值降低，致使正常的非伤害性刺激也能激活传递伤害性刺激的神经元术后疼痛管理目标缓解疼痛不良反应缓解疼痛持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛清醒镇痛制止运动痛关注不良反应充分保证病人安全不良反应少病人满意度高徐建国.临床麻醉学杂志.2011;27(3):299-301.GilronI,etal.CMAJ.2006;175(3):265-75.围手术期疼痛管理流程术前疼痛评估制定围手术期镇痛方案术前准备（镇痛、患教）术中麻醉方法术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛)评估、调整方案、再评估中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008;28(

4、1):78-81.多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势多种镇痛方式组合，多种药物联合使用增强镇痛效果减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应降低临床事件风险卫生部医政司《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》术后镇痛常用给药途径12345口服肌内注射静脉注射单次静脉注射持续静脉注射（包括PCA）椎管内注药蛛网膜下腔给药硬膜外给药关节腔注药杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9.术后镇痛常用药物阿片类药物NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛+敏化镇痛+抗敏化对乙酰氨基酚镇痛+抗炎+抗敏化孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，20

5、04:28-29阿片类药物作用特点作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1

6、999;79:275-295.阿片类药物无抗炎作用临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.阿片类药物诱导痛觉过敏ChuLF,etal.ClinJPain.2008;24(6):479-96.长期使用阿片者阿片剂量反应关系的改变阿片诱导痛觉过敏的分子机制ChuLF,etal.ClinJPain.2008;2

7、4(6):479-96.指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-3中、重度疼痛阿片类药物±非阿片药物±辅药轻、中度疼痛阿片药物±非阿片药物±辅药轻度疼痛非阿片药物±辅药1.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat:http://www.jcmazui.com/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.AustralianandNewZealandCollegeo

8、fAnae