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1、1例社区获得性肺炎患者的病例分析桂阳县第一人民医院湖南郴州4244001、【病史摘要】患者，女，23岁，发热7天，咳嗽咳痰5天，于2013年7月12H入住我院呼吸科。患者于2013年7月5日因前一天食入不洁食物，出现腹痛伴腹泻一次，质稀色黄，量不多，并伴有恶心呕吐、发热，自测体温39°C,当天下午入我院急诊科就诊，诊断为“急性肠胃炎”，予以“左氧氟沙星”静滴一次，腹泻症状有所好转，但仍持续发热。7月8日患者监测体温，最高体温达40°C,下午及夜晚体温高于白天，并出现阵发性咳嗽咳痰，痰为黄色脓性痰，无特殊气味,无痰中带血，再次入我院急诊科就诊，行血常规检查
2、，结果提示白细胞总数正常，中性粒细胞比值73.80%,淋巴细胞比值18.90%，淋巴细胞计数0.76*109/L,予以头咆呋辛口服，咳痰稍有缓解，痰稍变稀，咳嗽及发热无明显好转，平卧时咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。7月12H,患者行胸片检查，可见右肺大片状密度增高影，结果提示右叶大叶性肺炎。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“社区获得性肺炎”收治我科。患者自起病以来，精神睡眠欠佳，小便可,大便次数增多，质稀，偶为水样便，无红白冻子，体重无明显减轻。既往病史：患者于2012年3月26日因“发现左乳肿块半年余”第一次入住我院微创外科。诊断为“左乳纤维腺瘤
3、”。予以局麻下行左乳肿块区段切除及对症支持治疗后，病情好转于2012年3月30H出院。其它无特殊。无不良嗜好。入院体查：T:39°C,P：108次/分，R:20次/分，BP:108/68mmHg，体重48kg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可。咽部无充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音。腹部平软，肠鸣音正常。辅助检查：7.12胸片：右肺大片状密度增高影，考虑右中叶大叶性肺炎7.15检查结果回报：①痰涂片：革兰氏染色发现革兰氏阴性杆菌；②痰涂
4、片镜检真菌未见真菌，③镜检白细胞1+/HP,镜检红细胞0-3/HP;④结核抗体冋报正常7.16痰细菌培养结果回报：正常菌群。7.17①痰细菌培养结果冋报：正常菌群。②痰细菌培养结果冋报：副流感嗜血杆菌，氨苄青霉素、阿奇霉素、氨曲南、头孢噻肟、头孢呋辛、美罗培南敏感，环丙沙星和复方新诺明耐药。③大便培养结果：无沙门氏菌及志贺菌生长④胸片：右肺大片状致密影。/住院诊断：社区获得性肺炎2、【药物治疗过程2.2药物治疗情况：7月12日（入院第1天），有阵发性咳嗽咳痰症状，痰为黄色脓性痰。体温最高达39.CTC,双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。辅助检查：WBC3
5、.6×109/L,GRAN%75.40%,ESR51↑,CRP83.1↑。胸片示：右肺大片状密度增高影。初始予以莫西沙星400mgivgttqd抗感染溴索90mgivgttqd袪痰治疗。7月14日（入院第3天），患者咳嗽咳痰症状稍有好转，痰为黄色脓性痰，体温也降致正常，为36.4°C，右下肺可闻及少许湿罗音，WBC3.1×109/L,GRAN%57.0%.药物治疗同初始方案。7月17日（入院第6天），患者咳嗽咳痰症状明显好转，痰为灰色。体温36.3°C，右下肺可闻及少许湿罗音。胸片示：右肺大片状密度增高影。药物
6、治疗冋初始方案。3、【诊断分析】社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具冇明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。其诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原奋呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性哆音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺
7、间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。该患者病例特点：①患者为青年女性，7天前发热②5天前出现咳嗽、咳黄色脓痰，平卧吋咳嗽加剧，并出现全身肌肉酸痛。③胸片：右肺大片状致密影。符合CAP的诊断依据。4、【药物治疗方案分析】4.1抗感染患者CAP的诊断明确。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦确诊为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。中华医学会呼吸病学分会2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》指出青壮年、无基础疾病患者，常见病原体为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，初始经验性抗感染治疗的建议选择：
8、（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）;（3）大环内酯
