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1、中国成人血脂 异常防治指南（解读）河南弘大心血管病医院心内科穆晓光1临床试验证实:降低胆固醇有益于冠心病防治1.大幅度降低胆固醇能阻断or逆转 动脉粥样硬化 病变进展血浆胆固醇尤其是LDL-C升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。LDL-C<2.1mmol/L(80mg/dL)的动物一般不发生动脉粥样硬化。1.2极高危人群需强化降脂治疗目前提倡对于ACS患者,尽早开始应用他汀类药物,不仅能降低急性期病死率和改善心肌缺血症状,还具有另外两点益处:①能调动病人坚持降脂治疗的积极性。②能缩小临床上的“治疗空隙”,1.3稳定性冠心病患者也需强化降脂治疗治疗达新目标试验(TNT)研究结果证实:对
2、于稳定性冠心病患者,将LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dL)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。2.冠心病防治中LDL-C降低的目标值在我国的指南中,有两点与ATPIII更新版不同:①极高危人群的确定更精简,仅包括:ACS缺血性心血管病并糖尿病②对极高危人群的降脂目标值确定为:LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dL),表1：血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值目标值mmol/L(mg/dL)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值TC≥6.22TC≥>6.99TC<6.22低危(10年危险性<5%)LDL-C≥4.14LDL-C≥4.92LDL-C<4.1
3、4危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值TC<5.2TC≥6.22TC<5.2中危(10年危险性5%～10%)LDL-C≥3.37LDL-C≥4.14LDL-C<3.37危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值TC≥4.14TC≥4.14TC<4.14高危(CHD或CHD等危症或10年危险性10%~15%)LDL-C≥2.6LDL-C≥2.6LDL-C<2.6危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值TC≥3.11TC≥4.14TC<3.1极高危(ACS或CHD合并DM)LDL-C>2.07LDL-C≥2.07LDL-C<2.07由于我国对总胆固醇(TC)较为普遍采用,所以，在中国的指南
4、中也同时列出TC的开始治疗值和达标值。3.血脂异常的药物治疗3.1他汀类英文名称均含有“statin”细胞内胆固醇合成限速酶即三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的抑制剂是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。目前国内临床上可供选用的他汀类药物有:洛伐他汀(lovastatin)辛伐他汀(simvastatin)普伐他汀(pravastatin)氟伐他汀(fluvastatin)阿托伐他汀(atorvastatin)瑞舒伐他汀(rosuvastatin)国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分,其中主要是:洛伐他汀。表2现有他汀降低LDL-C水平30%～40%所需剂量(标准剂量)*
5、药物剂量(mg/d)LDL-C降低水平(%)阿托伐他汀10+39洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20～4035～41氟伐他汀40～8025～35瑞舒伐他汀05～1039～45注:*估计LDL-C降低数据来自各药说明书;+从标准剂量起剂量每增加1倍,LDL-C水平约降低6%。“指南”所强调的降低LDL-C并达标治疗原则,并没有对各种他汀的具体使用剂量作出推荐,特殊情况下,各种他汀的最大允许使用剂量,如阿托伐他汀80mg/d是可以采用的,但需慎重监控药物的不良反应。要检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)肌酸肌酶(CK)治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3倍正常上限
6、值)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。3.2贝特类亦称苯氧芳酸类药物。临床上可供选择的贝特类药物有:非诺贝特(片剂0.1g,tid;微粒化胶囊0.2g,qd)苯扎贝特(0.2g,tid)吉非贝齐(0.6g,tid)贝特类药物平均可使TC降低6%～15%,LDL-C降低5%～20%,TG降低20%～50%,HDL-C升高10%～20%。适应证:高TG血症以TG升高为主的混合型高脂血症低HDL-C血症。常见不良反应：消化不良、胆石症肝酶升高和肌病。绝对禁忌证：严重肾病严重肝病吉非罗齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其他贝特类药物3.3烟酸类烟酸属B族维生素,当用量超过作为维生
7、素作用的剂量时,可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,临床观察到,烟酸既降低胆固醇又降低TG,同时升高HDL-C的作用。可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。烟酸有：速释剂缓释剂缓释型烟易耐受。烟酸缓释片常用量为：1～2g,qd。临床上建议,开始用量为0.375～0.5g,睡前服用;4周后增量至1g/d,逐渐增至最大剂量2g/d。烟酸可使:TC降低5%～20%,LDL-C降低5%
