高血压脑出血超早期手术的麻醉处理

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1、高血压脑出血超早期手术的麻醉处理【关键词】颅内出血,高血压性;神经外科手术;麻醉，全身[ABSTRACT]ObjectiveToexploretheanesthesiainpatientsundergoingveryearlyoperationforhypertensiveintracranialhemorrhage(HIH).MethodsTherecordsofanesthesiaof106patientsunderorrhage,hypertensive;neurosurgicalprocedure;anesthesia,gen

2、eral　　目前，国内外学者普遍认为高血压脑出血需要手术治疗者，而且应尽量在发病6～7h内行超早期手术[1]，近期的临床研究也再次证明了这一点[2]。手术期间麻醉处理与病人的预后密切相关。2003年1月—2008年12月，我院在全麻下施行超早期开颅颅内血肿清除术治疗高血压脑出血病人106例，本文对其麻醉过程进行回顾分析，旨在寻求较合理、易行的麻醉方法，从麻醉角度提高病人的安全性，减少并发症，降低病死率。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组106例，男71例，女35例，年龄48～82岁，平均(62±7)岁。全组病例均有高血压病史，

3、其中合并冠心病27例，糖尿病22例。病人入院时血压显著升高，收缩压为24～32kPa，平均(28.3±3.1)kPa，舒张压8～24kPa,平均(15.2±5.8)kPa。部分病人用微量泵持续泵入尼莫地平或硝普钠控制血压。病人进入手术室时有不同程度的意识障碍，其中躁动、浅昏迷者91例，深昏迷者15例。11例病人就诊期间出现脑疝，于门诊行紧急气管插管。病人均经CT或MRI检查确诊为颅内出血，出血量35～100mL。手术方式采用小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。　　1.2麻醉方法　　全组病例均行静

4、脉复合气管内插管全身麻醉+控制性降压。入手术室前30min均肌肉注射东莨菪碱0.3mg+苯巴比妥钠0.1g。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、哌库溴铵0.11～0.14mg/kg、20g/L利多卡因0.5～1.0mg/kg、丙泊酚0.5～1.5mg/kg等，待肌松完善，用10g/L地卡因进行咽喉及气管黏膜的充分表面麻醉后行气管插管。插管成功后接麻醉机行机械通气，设定潮气量(VT)8～12mL/kg、呼吸频率(RR)10～12min-1，吸呼比(I∶E)1∶(1.5～2.0)，并根据气道内压力(P)

5、来调节上述指标，使气道压峰值(PPeak)维持在2.94kPa以内。术中持续泵入丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，间断追加芬太尼每次0.1mg或舒芬太尼每次10μg，哌库溴铵每次2～4mg维持麻醉。病人进入手术室后监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)。机械通气后再监测VT、RR、PPeak、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。　　1.3围麻醉期处理　　麻醉前建立静脉通道，准备好血管活性药物。围手术期严密监测生命体征，血压过低、心律失常者立即予以处理，维持血流动力学参数稳定。麻醉手术过程中按(1～

6、2)∶1的比例输入晶体和胶体液，根据病人术前的一般状况及血红蛋白的高低，于手术出血达病人血容量的20%～30%时适当输注成分血，适当控制液体输入量，尿量过多时适量补给氯化钾。开颅前后根据需要用甘露醇或呋塞米降低颅内压。手术过程中维持较深的麻醉状态，以抑制应急反应稳定循环，同时利于控制性降压。降压药用盐酸尼莫地平注射液2～6μg·kg-1·min-1或硝普钠3～8μg·kg-1·min-1微量泵输注或静脉滴注，血压控制在略高于发病前的水平。对发病后血压显著升高者，控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。采取适当的过度通气方法，使PETCO

7、2维持在3.3～3.6kPa左右，血肿清除后逐渐恢复到正常通气(PETCO2维持在4.0～4.5kPa)。术毕诱导自主呼吸恢复满意(特别危重者不诱导呼吸,带呼吸机过渡)，送往神经外科恢复室观察，待病情稳定后拔除气管导管。　　2结果　　全组病例麻醉手术期间无死亡。麻醉手术期间发生严重心律失常5例，肺水肿、心源性休克各1例。术毕未诱导呼吸直接带呼吸机4例，诱导呼吸不满意而需呼吸支持4例。术后因深度昏迷家人放弃治疗2例，颅内再度出血致脑疝死亡2例，死于肺部感染1例，其余病人出院时神经功能均有不同程度的恢复。　　3讨论　　随着高血压发病率的逐

8、年增加,脑出血行开颅血肿清除术的病例也呈上升趋势。高血压脑出血发病突然、病情危重，其病死率和致残率居脑血管疾病之首。血肿导致的不可逆性脑实质损害多发生在出血6h左右[1]，因此主张超早期开颅清除血肿、以降低病死率,提高病