糖尿病肾病的鉴别诊断ppt课件

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1、糖尿病肾病的鉴别诊断重庆医科大学附属第二医院唐琳糖尿病肾病(DiabeticKidneyDisease)是糖尿病最主要的微血管并发症之一。2014年美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病：肾小球滤过率（GFR）＜60ml·min.1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g持续超过3个月；糖尿病性肾小球肾病（DiabeticGlomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。2糖尿病肾病病理表现肾小球：早期：肾小球增大，GBM增厚晚期：肾小球硬化弥漫型结节型两者重叠3最多见，病变范围广泛

2、,系膜区无细胞性增宽，肾小球基底膜增厚；非特异；可以与结节型硬化同时存在；“毛细血管间肾小球硬化症”对诊断DN具有特异性。常见于肾小球周边毛细血管襻，内含透明物质，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。纤维素冠；肾小囊滴；多见于DKD进展时，无特异性；结节型肾小球硬化弥漫型肾小球硬化渗出性病变4糖尿病肾病病理表现肾小球：早期：肾小球增大，GBM增厚晚期：肾小球硬化弥漫型结节型肾小管萎缩：TBM增厚肾间质：水肿，纤维化，细胞浸润肾血管：内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微血管硬化两者重叠52010年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准：（1型和2型糖尿病患

3、者中均适用）肾小球损伤分为4级：Ⅰ级：GBM增厚；Ⅱa级：轻度系膜增生；Ⅱb级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上结节性硬化（K-W结节）；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分;肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。678910糖尿病肾病病理改变11AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚，系膜扩展)高血压终点研究糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr升高，GFR降低)初期肾病(

4、高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病12实验室检查（一）早期糖尿病肾病诊断尿白蛋白排出率持续高于20～200ug/min或相当于30mg/24h。13评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE的差异系数接近40%，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。14因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值；并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长

5、期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。15实验室检查（二）临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE＞200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，GFR开始下降。（三）肾衰竭期诊断GFR不断下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。16诊断(临床诊断）DKD常有糖尿病病史5-10年以上DKD常同时有眼底改变DKD常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病、脑血管意外等尿检查无红细胞5.肾脏损伤17大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微

6、量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。2007美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南18目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿病病史、病程、实验室检查等综合评估。临床诊断，不需要行肾活检19糖尿病+肾损害＝糖尿病肾病？20病例1女性，43岁；2008年确诊糖尿病，口服降糖药，血糖控制欠佳；2012年发现蛋白尿，尿蛋白量进行性增加，尿分析：pro++，UTP2.3g/24h；肾脏穿刺：17G，1个节段硬化，1个纤维新月体，其余肾小球肿胀，系膜细胞及系膜基质增生，系膜区增宽。肾小管间质轻度病变。肾血管正常。2122诊断：2型糖尿病IgA肾病治疗：控制血糖、ARB

7、治疗半年后，UTP维持在2g/24h±；半年后：ARB+ACEI，尿蛋白逐渐减少，3月后UTP＜1g/24h，逐渐减少至正常，维持至今。23病例256岁，男性。20余年前“甲亢”，口服药物治疗，治愈；10余年前确诊糖尿病，口服降糖药、胰岛素控制血糖；10年前肺部发现块影，行手术切除，病理不详；6年前因“肾病综合征水平蛋白尿”收治入院；入院后检查：24血图分析：Hb98g/L；尿分析：pro+++，RBC5/Hp；大便OB+；肝功能：ALB进行性↓＜25g/L；ESR56mm/h；肺部CT：散在小结节；UTP逐渐↑＞10g/24h；Scr进行性↑＞600μmo

8、l/L；ANCA：pANCA1:100,MPO168