医学生如何问诊课件

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1、问诊概念：问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊(inquiry)问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。【问诊的学习要求】一、熟悉问诊的重要性二、掌握问诊的内容即住院病历所要求的内容学会询问和书写，特别是主诉及现病史三、掌握问诊的方法及技巧四、了解重点及特殊情况的问诊技巧问诊的重要性是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。

2、是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。有利于早期诊断疾病。为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感，可以达到教育患者的目的。有时可有治疗作用。是一种法律文书。问诊内容------一般项目（generaldata）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、病史采集日期时间、记录日期时间、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替

3、，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。问诊内容------主诉（Chiefcomplaints）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。问诊内容------主诉（Chiefcomplaints）根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容，若要写入病名须用引号。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。问诊内容------主诉（Chiefcomplaints）主诉举例：持续发热6天，全身红色斑丘诊3天。多饮、多食、多尿、消瘦

4、5月。劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余；发现血糖升高1个月。体检发现“高血压”10年。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）1.发病情况：记录发病的时间、地点

5、、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。举例：脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）举例尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如高血压病人饮酒、

6、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。举例典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关

7、，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自发性气胸的可能性。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。同时记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。举例急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎；急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎；急性上腹痛

8、+呕血=急性上消化道出血；急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急性胆道感染或急性胰腺炎问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。举例主诉：怕热、多