急诊切开复位内固定治疗跟骨骨折

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1、急诊切开复位内固定治疗跟骨骨折【】目的探讨急诊切开复位内固定治疗跟骨骨折的治疗效果。方法2000年4月至2009年4月我院共急诊手术治疗闭合性关节内跟骨骨折112足，行外侧切口，复位后应用重建钢板内固定，3例行植骨术。结果随访103足，随访4~49个月，平均15个月，93足切口Ⅰ期愈合，9足皮缘坏死经换药后愈合，1足感染，术后功能优60例，占58.2%，良28例，占27.2%，差15例，占14.6%。结论关节内跟骨骨折经急诊手术切开复位、重建钢板内固定能获得较好效果。　　【关键词】跟骨；骨折；内固定；切口；愈合；急诊　　　　跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%，治疗较困难

2、，本院2000年4月至2009年4月共急诊手术治疗闭合性关节内跟骨骨折106例112足，疗效满意，现报告如下：　　1资料和方法　　1.1一般资料2000年4月至2009年4月我院共收治134例闭合性关节内跟骨骨折，其中，106例112足，行急诊手术治疗。年龄23~65岁，男98例，女8例，其中双足6例。均急诊行切开复位、跟骨重建钢板内固定，3例行自体髂骨植骨术。SandersⅡ46例，Ⅲ型35例，Ⅳ型骨折31例。术后随访4~23个月，平均14个月。手术时间均为伤后8小时内。　　1.2治疗方法连硬外麻醉下，采用跟骨外侧L形切口，于跟骨部直接切开皮肤、皮下等至骨膜，保护腓

3、肠神经，将骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剥离，显露跟骨外侧壁，用3枚克氏针分别钻入外踝，距骨颈及骰骨，向上折弯，牵开皮瓣。薄剥离器掀开跟骨外侧壁，托起塌陷的距下关节面骨折块。牵引复位跟骨距下关节面及Bolher角，并两侧挤压跟骨，纠正跟骨变宽畸形，必要时植入自体骨，复位满意后放置塑形后的钢板，钻孔螺定固定，双氧水、碘伏水冲洗后，另取口置负压引流管，分层缝合。术后石膏托固定并抬高患肢，抗炎、脱水、活血对症治疗，嘱功能锻炼，2周间断拆除缝线，3周完全拆线。如手术切口皮缘坏死，予换药等对症处理。2~3个月复查X线，骨折愈合后渐负重行走。　　2结果　　本组随访时间4～49个月，平均

4、15个月。按Marryland足部评分系统评价术后功能，93足切口Ⅰ期愈合，9足皮缘坏死经换药后愈合，1足感染，术后功能优60例，占58.2%，良28例，占27.2%，差15例，占14.6%.本组发生早期切口愈合不良10足，发生率为9.2%。5足切口皮肤坏死面积较小，以换药约25～78d后伤口愈合。4足经换药后行小腿腓肠神经岛状逆行皮瓣修复愈合。1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，因故放弃治疗。腓肠神经损伤2足，术后6个月随访时部分恢复。无出现腓骨长、短肌腱损伤。晚期出现距下关节炎、明显影响行走4足，发生率为3.9%，3足于术后1年行关节融合术后疼痛消失，1足因患脑血栓而无融

5、合价值。　　3讨论　　CT检查引入跟骨骨折后，使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，对其诊断、分型和指导治疗，是一大进步。近年来，对跟骨关节内骨折，趋向于手术治疗，并且整体疗效较好。但是，早期的切口愈合不良、后期的创伤性关节炎等并发症，我们不能回避。如何降低术后的切口愈合不良，是对医生的一大挑战。　　3.1术前正确评估（1）糖尿病足、年老体弱、严重的下肢血管病变，是手术的相对禁忌症，应考虑保守治疗。（2）详细询问受伤的时间长短、外伤时的暴力大小、仔细观察局部皮肤软组织条件，以评估软组织损伤程度。对距离受伤时间短、皮肤软组织条件好、尚未出现瘀斑的病例争取急诊手术，时软组

6、织的肿胀主要是骨折端出血造成的。决定手术后，在准备好皮肤后，用弹力绷带适当加压包扎以利消肿。俞光荣等［1］认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3d左右，手术应避开此时进行。　　3.2术中正确操作（1）非止血带技术，受到推崇。但控制性低血压，涉及到麻醉师的配合和技术问题，并且止血效果也不很理想。我们的意见是，尽可能缩短止血带使用的时间，把它的不良因素尽量降低，并且手术时间缩短后，对皮瓣牵拉时间也缩短，有利于皮肤愈合。我们的做法是，在复位满意、钢板基本固定贴实后，就用厚纱布加压、放止血带。并且，不使用电刀止血。（2）切口的选择：用跟骨外侧“L”形切口，但跟骨外侧软组织相对较薄

7、，血运较差［2］。切口纵行部分起自外踝上5cm，位于跟腱和腓骨长短肌之间，靠近跟腱外缘，至外踝下2.5cm足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨基底部，在足跟部切口要弧形折转，否则会出现此处皮肤坏死；靠近跟腱的外缘的目的是尽量少地损伤小隐静脉的属支、最大程度地保护腓动脉的跟外侧支，保护皮瓣内的血管；切口的水平段不能高，要位于足底皮肤和外侧皮肤交界处，该段切口若偏上则容易损伤跟外侧血管和皮神经（3）皮瓣的处理避免过分牵拉，用丝线缝过皮缘牵拉皮瓣，采用3枚克氏针钻入外踝、距骨的“无接触技术”维持对皮瓣的牵开，在切口的折转部和水平部要一刀切