切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折64例

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1、切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折64例【关键词】切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折　　跟骨骨折是一种严重的创伤，占跗骨骨折的60%，约85%～90%累及关节面。由于其解剖结构的特殊性，故治疗困难，愈合较差，疗效一直令人不满意，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能［1］。自2001年8月～2004年8月，本科收治跟骨骨折64例，取得满意疗效。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组64例足，男60例，女4例。平均33.5岁，单一跟骨骨折48例，合并胸腰椎骨折10例，合并下肢长管状骨骨折6例。受伤原因均为高处坠落伤，

2、本组病例未选择开放性跟骨骨折。患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及Broden位X线片、健侧跟骨侧位片，同时行轴及冠状位的CT扫描。根据RoySanders提出的方案进行分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型25足，Ⅳ型16足，均用跟骨外侧入路，切开复位跟骨钛板螺钉内固定术；植骨36例，均为同种异体骨。尽量急症切开复位治疗，合并其他骨折择期并同时手术，时间1～3d。6　　1.2手术方法　　单侧患者侧卧位，术侧肢体向上，双侧患者取俯卧位，合并其他骨折根据伤情取俯卧或仰卧位，止血带控制下手术。入路采用跟骨外侧“L”形切口，起于外踝尖近端4cm,位于

3、腓骨后缘及跟腱之间，在足跟与外踝中点处弧形延伸止于跟骰关节，刀口转变处呈弧形以防止皮肤坏死。紧贴跟骨外侧壁从下向上骨膜下剥离，分离并保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。用3根克氏针分别在骰骨、距骨外侧颈部、腓骨尖端钻入折弯牵开所有软组织，显露跟骨外侧壁及距下关节、跟骰关节面。根据术前评估及直视下骨折的情况，先将跟骨前突与载距突复位，能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括关节面和跟骨结节在内的外侧部分之间的关系。后关节面整复由跟骨结节轴位穿入2根斯氏针撬拨，用骨膜剥离器将塌陷关节面撬起，恢复跟骨长度、宽度，Bhler及Gissan

4、e角，C型臂X线机透视侧位及Broden位，证实关节面已复位，B6hler及Gissane角已恢复，跟距关节、跟骰关节面之间的关系对合良好，继续将斯氏针打入跟舟关节及跟骰关节面固定。冲洗后根据腔隙的大小决定是否植骨。将跟骨钛板(理贝尔)塑形裁剪后植于跟骨外侧面，钢板垂直翼固定跟骨前部，上、中、下臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块、粗隆部，固定载距突的螺钉应有角度向心性倾斜。再次冲洗后检查距下关节固定的牢固度及活动度，置1～2条橡皮引流条，依次缝合各层，加压包扎。术后常规不行外固定，常规应用抗生素7～12d，患肢抬高放置7d，术后

5、24h开始活动足趾。48h后可行踝关节活动，术后48～72h拔除引流条，术后3周拆线，术后12周后负重。　　2结果　　本组病人随访6～36个月，平均18个月。术后皮缘坏死3例，经换药治疗后自愈。骨折愈合均参照MarylandFoodScorce评分标准［２］：优40例，良19例，可5例。术后X线片Bhler角均≥30°。　　典型病例：女，20岁，从4楼高处坠落致左跟骨骨折于2003年1月行切开复位钛板内固定术，术后3个月负重，术后8个月骨折愈合并取出钛板，功能恢复良好(图1、2)。　　图1术前X线片（略）　　图2术后X线片

6、（略）　　3讨论6　　俞光荣等［３］认为：跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。刘岩等［４］认为：跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定术是可行的，可减少足跟增宽、跟骨结节关节角丢失、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。吴茂葵等［５］认为：距下关节的重建以及恢复跟骨长度和宽度是取得良好疗效的关键因素。骨折固定后，允许术后早期功能练习，可改善关节液的循环，从而激活软骨修复机制，并且关节面磨合有利于软骨的修复和重塑，能最大限度地减少骨折后的并发症和骨折病的发生。　　跟骨钛

7、板固定的优点：(1)根据跟骨的解剖关系及生物力学设计，操作简单任意塑形和裁剪，适用于绝大多数跟骨骨折；(2)厚度仅有1.5cm，贴合紧密，降低术后皮肤张力；(3)强度可满足跟骨的力学强度，与载距突形成内外夹板；载距突下的钢板螺孔钻孔时应做向心性倾斜钻入，尽量将螺钉固定载距突上；(4)钛材料的生物相容性好，反应小，可降低感染率。所以未出现有些作者认为的钢板内固定易引起皮肤坏死、钢板外露而多采用克氏针固定骨折［６］，作者应用的跟骨异形板为钛合金制品。术中注意事项：(1)良好的暴露是复位和内固定的基础。外侧“L”6形切口是足底和足

8、背皮肤交界线，足底和足背皮肤血供是不同的供血系统，减少皮肤坏死率，克氏针牵拉减少皮瓣血供损伤，切口放置引流减少了皮肤张力，上述措施降低了切口皮肤的坏死及感染；(2)手术复位固定一般先掀开跟骨外侧皮质，撬拨距下关节面，在跟骨结节稍下轴位打入2根斯氏针向下牵拉跟骨后侧骨块帮助恢复关节面，挤压内