急性心肌梗死的介入治疗

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1、急性心肌梗死急诊PTCA治疗AMI发病特点发病率高——三大致死原因之一病情凶险——致死或致残率高危害性大——以老年或老年前期人群高发，但近几年来青壮年人群的发病率也有所增高制约了国民经济的发展及人民生活水平及生存质量的提高可救治——经正确治疗后多可挽救生命或显著改善预后ST段抬高AMI现代治疗ST段抬高AMI治疗的关键在于再灌注治疗尽早、充分、持久地开通IRA开通IRA的手段静脉内溶栓治疗EarlyPCIEmergencyCABG静脉内溶栓治疗和EarlyPCI均可有效地开通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者预后，各有

2、利弊AMI现代治疗治疗开始早，简便易行，疗效确切，可用于所有医疗单位/发病现场IRA开通率只有60%至75%，TIMI3级血流仅达50%左右，再闭塞率高达20%，再梗死率10%，适用范围窄，出血并发症静脉内溶栓治疗AMI现代治疗急诊介入治疗IRA开通率高（TIMI3达90%至95%），适用范围广，再缺血低冠脉内支架的应用进一步提高手术成功率，减少再缺血发作早期介入干预有利于早期的危险分层技术和设备要求高，开始治疗相对较晚ACC/AHA指南建议Door-to-balloon时间小于90分钟在美国和其它西方国家，只有约10%至

3、20%具备开展急诊PTCA条件医疗单位提供全天候式的服务，我国比例更低UAP/NSTEMI介入治疗指南（CLASSI）具备下列情况之一，应进行早期干预尽管经过强化的抗凝、抗缺血治疗，在静息时或低活动量时仍反复发生心绞痛或心肌缺血CHF症状（第三心音、肺水肿、肺部罗音）或二尖瓣返流左室收缩功能减低（EF≤40%）血流动力学不稳定，持续性室速，PCI/CABG＜6Mths不具备上述特征的病人，早期保守治疗或对无禁忌症的进行早期干预治疗均可UAP/NSTEMI介入治疗指南CLASSⅡa：药物治疗期间再发的ACS，无缺血恶化和高危

4、征象＞65岁，ST段压低或心肌标记物升高，无再血管化治疗的禁忌症CLASSⅢ：对于有严重的共存疾患（肝功能或肺功能减退、肿瘤、严重的认知能力障碍）行冠脉造影检查风险大于得益时除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊断，进行再血管化治疗的可能性不大与AMI相关的PTCA分类Primary(Direct)PTCAPTCA术前未用溶栓治疗更早地开通IRA，挽救存活心肌RescuePTCA溶栓治疗失败后的PTCA较早地开通IRA，挽救尚存活心肌ImmediatePTCA成功溶栓治疗后即刻施行的PTCA预防IRA再闭塞，促进左室功能

5、的恢复DelayedPTCA溶栓治疗1-7天后施行的PTCA开通IRA/预防IRA再闭塞，促进左室功能的恢复存活心肌？AMI介入治疗的目的尽早（ASAP）、充分（TIMIIII）、持久（ALAP）开通IRA挽救存活心肌预后评定，危险分级Savelifeasprimaryaimnotforrestenosisprevention应用指征P-PTCA发病6-12Hr，更长？溶栓禁忌的人群：活动性消化道出血、长时间复苏、近期脑血管意外等溶栓高危的人群：未控制的高血压、高龄溶栓低危的人群效果也极佳RescuePTCA仍有持续性的胸

6、痛/等同症状持续性ST段抬高或血流动力学不稳定应用指征ImmediatePTCA梗死后心绞痛，血流动力学不稳定，或IRA血流欠佳（TIMIII）DelayedPTCA存在缺血/等同症状IRA开通，无症状既往MI、多支血管病变不适宜CABG、≤TIMIII、或血管供应大片心肌，残余狭窄大于75%IRA闭塞，无症状IRA供血区有存活心肌证据/IRA供应大片心肌病例选择STelevationAMICardiogenicshockAnteriorAMIInferior&RV/PosteriorAMIFailedthrombolys

7、isUAP/NSTEMILBBBPostMIangina非P-PTCA的禁忌症Stroke(?Ⅱb/IIIa)HistoryofGITbleedingRecurrentVTprolongedresuscitationPulmonaryoedemaPostthrombolysisIRA的确定AnteriorMILADRCAInferiorMI+RVMILCX+STinV4-V6+AFIsolatedposteriorMI梗死相关病变的确定（远/近）结合临床及辅助检查结果临床表现、心电图及酶学反应的梗死范围大小CAG完全闭塞、

8、血栓征象、造影剂染色、TIMI血流、原发夹层、溃疡IVUS血栓、撕裂、溃疡P-PTCA理念DoortoBalloon<90minEDtoCathLab,notfromCCUIftransferredfromanotherhospital,avoidED,straighttoCath.Lab.CathLa