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1、宽QRS波群心动过速的鉴别诊断山东省立医院急救中心刘东兴心律失常谱规整不规整心律规整、频率在120～200次/分之间、QRS波群时限为0.12s以上的心动过速可能为6种情况:10/18/20212山东省立医院急救中心刘东兴6种情况1.室性心动过速；2.室内差异性传导；3.原先存在左束支或右束支传导阻滞4.原先存在非特异性室内传导阻滞5.Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征患者通过旁路前传。6经房束束或结室束前传。10/18/20213山东省立医院急救中心刘东兴不规则的宽QRS波群心动过速可能为1.心房颤动伴室内差异性传导、束支传导阻滞或室内传导阻滞.2
2、.心房颤动伴心室预激。如果旁路不应期较短,心室率可以很快。确实,如果心房颤动时心室率>220次/分,或最短RR间期<250ms,就应考虑到存在旁路,因为成人房室结不能传导如此快的冲动。3.多形性室性心动过速。4.尖端扭转型室性心动过速。10/18/20214山东省立医院急救中心刘东兴Brugada四步法同向一致性一百毫秒室房分离特征性图形10/18/20215山东省立医院急救中心刘东兴同向一致性胸前导联QRS波同向性宽QRS波心动过速的胸前导联主波均为正向或负向时,称为同向性precordialconcordance(图6),这种情况约占室速心电图的20%,而且负向同性与正
3、向同性发生率几乎相同，各占10%，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但是诊断的特异性较高，均为90%。10/18/20216山东省立医院急救中心刘东兴10/18/20217山东省立医院急救中心刘东兴10/18/20218山东省立医院急救中心刘东兴胸前导联QRS波的同向性可在少数室上速时发生。(1)胸前导联QRS波正向同向性:部分预激综合征左侧旁路伴旁路前传的心动过速可能出现这种情况,通过心动过速时QRS波与窦性心律时QRS波图形的比较可做出明确诊断。(2)胸前导联QRS波负向同向性:这种情况不可能发生在预激患者,但可出现在完全性左束支阻滞伴室上速同时侧壁导联的R波因心肌梗死而
4、消失时。10/18/20219山东省立医院急救中心刘东兴一百毫秒至少一个胸导联，R波至S波的间期>100ms10/18/202110山东省立医院急救中心刘东兴V3导联R-S间期大于100ms10/18/202111山东省立医院急救中心刘东兴室房分离室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现为室房逆传分离,约20%室房呈文氏型逆向传导。因此,约70%的室速病人,无1:1室房逆向传导,可表现为室房分离,因此室房分离是室速诊断上最重要及最特异的表现(特异性为100%)。室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波。在寻找分离的P波时应当了解:10/18/
5、202112山东省立医院急救中心刘东兴①未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在一起。融在T波中的P波常用基线不稳或ST-T的变化而解释;②当室速频率高于180次/分时,分离的P波在心电图显露的机会极少;③为寻找分离的P波,记录的心电图周期不应当是3~5个,而应当更长;10/18/202113山东省立医院急救中心刘东兴④寻找分离的P波应注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联更易发现,因为这几个导联的P波振幅高,同时QRS波振幅低。这在国外文献中称为草堆现象,即在草低的地方容易寻找到丢失的东西,民歌中有句歌词“风吹草低见牛羊”也能说明这一道理。10/18/202114山东省立医院急救中心
6、刘东兴⑤为寻找分离的P波,还有以下几种方法:A.可用S2导联记录心电图,记录时导联的正极放在右侧第五肋间靠近胸骨处,负极放在胸骨柄。B.目前记录食管心电图更为普遍,记录时先将电极导管经鼻前孔送到食管35~40cm的深处，使记录电极靠近左心房后壁,可记录到振幅较高的P波。记录时将记录电极的尾端与V1导联连接,心电图的记录设定在V1导联,则可记录(图2),这种方法对室速的诊断价值重大。10/18/202115山东省立医院急救中心刘东兴10/18/202116山东省立医院急救中心刘东兴C.还可以静脉给一些减慢心室率的药物,如心律平、普鲁卡因胺,给药后心室率减慢，P波显露机会增多,
7、目前,这一方法应用已减少。10/18/202117山东省立医院急救中心刘东兴如果心房活动与心室活动无关(即房室分离),强烈提示室性心动过速,但并非绝对,房室交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分离。反过来,1:1房室关系并不能排除室性心动过速,因为它也可能为室房1:1逆传(图187)。10/18/202118山东省立医院急救中心刘东兴10/18/202119山东省立医院急救中心刘东兴如果RP问期<0.10s则支持交界性心动过速,因为在没有旁路的情况此时间短于室房逆传时间,然而,如果窦性心律下PR间期短者,也可发
