肝癌的预防措施及规范化治疗课件

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1、湖南省肿瘤医院欧阳永忠肝癌的预防措施及规范化治疗流行病学概况全世界每年新发肝癌74万例、死亡69万例50%的新发病例及死亡病例在中国死亡率占恶性肿瘤疾病死亡比率农村第一位，城镇第二位治疗观点理想的治疗方法是以手术切除为主的综合治疗临床手术切除的仅占肝癌病例患病总人数的15%~20%加强肝癌的预防措施以及早诊断、早治疗等方面则变得相当重要是什么诱发原发性肝癌的发生呢？循证医学证据:病毒性肝炎(乙型和丙型)、黄曲霉毒素污染粮食及蓝绿藻污染饮水是原发性肝癌的最重要病因肝癌一级预防方针:“改水、防霉、防肝炎”预防肝癌重点:预防肝炎及

2、有效的治疗肝炎与肝癌的关系肝癌患者中与乙型肝炎相关者约占70～80％，与丙型、丁型肝炎相关者约为15～20％，而甲型肝炎与肝癌无关大样本的肝癌尸体解剖资料显示:肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%（其中大结性肝硬化占73.3%），在肝癌高发区HBsAg阳性者肝癌发生机率比阴性者高6～50倍肝癌规范化综合治疗肝切除术仍然是目前肝癌外科治疗的首选方法手术切除率仅有15%~20%左右，术后1年复发率则高达20%~60%以提高肝癌总体疗效为目的的规范化综合治疗是临床研究的首要目标综合治疗三个方面的含义可切除

3、性肝癌：术后综合治疗，预防术后复发不可根治性切除的肝癌：姑息性切除+术后进一步抗肿瘤治疗，延长带瘤生存期不可切除患者：小部分患者获二期切除,多数可延长带瘤生存期综合治疗措施外科综合治疗：肝切除、全植入式药物灌注装置置入（DDS）、术中微波、射频、冷冻治疗非外科综合治疗：主要有经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）、B超引导下瘤内无水酒精注射（PEIT）、经皮穿刺射频消融治疗（PRFA）、冷冻治疗、免疫基因治疗、中医中药根治性切除与肝功能不全关系研究清除99％的癌周肝组织内微转移灶所需要的切缘:无肉眼癌栓或子灶肝癌患者5.5

4、mm有肉眼癌栓或子灶的患者＞18.5mmChildA级患者肝癌切除:无瘤肝切除率（PHRR）＜20%是安全的PHRR＞30%易出现肝功能衰竭根治性切除与肝功能不全关系研究无肉眼癌栓或子灶，肿瘤直径≤10cm，肝切缘距离肿瘤1.0cm既能彻底切除肿瘤，又能保证手术的安全肿瘤直径＞10cm，1.0cm的切缘可使PHRR达30％以上根治性切除与肝功能不全关系研究结论:在合并肝炎和肝硬化时，最大限度地保存无瘤肝组织，降低手术死亡率肉眼癌栓或子灶者，即使是较大的切除范围仍难完全清除癌周微转移灶，反而容易造成术后肝功能不全等并发症，行姑

5、息性切除，术后TACE等辅助治疗肝癌合并门静脉癌栓的手术肝功能处于代偿期术前估计能一并切除原发灶与癌栓行肿瘤切除联合门静脉癌栓清除术方法:肝叶切除加癌栓清除血流阻断下经残静脉切开取栓门静脉阻断部分切除及重建合并门静脉高压症的手术条件患者全身情况良好心、肺、肾功能无严重损害肝癌可以手术切除，无肝外转移PHRR＜20%肝功能代偿及储备能力良好，Child-Pugh改良评分法小于7分腹水消失、停用利尿剂两周仍无腹水生成合并门静脉高压症的手术方法以肝切除联合脾切除为主食管胃底静脉中重度曲张时可联合门奇静脉断流术肝切缘距离肿瘤边缘控制

6、在1.0cm以内尽量缩短肝门阻断时间术中避免损伤重要血管，尽量避免非必要的大量输血门奇断流术务求彻底，尤其要注意冠状静脉高位食管支和异位高位食管支的离断无法一期切除的治疗方案选择TACE使部分病例由不治变为可治二期切除率约为11%~20%可切除的肝癌术前行TACE，患者的生存率无明显提高，术后肿瘤复发率无明显降低，甚至将病情延误二期切除的适应证影像学检查显示肿瘤缩小达30％～50％以上多次TACE后虽未达到上述标准,但肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离末次TACE距手术时间不宜过长，以2～3月为宜肝癌术后复发的预防和处理肝

7、癌根治性切除术后5年复发率高达80%，小肝癌术后复发率也达40%~50%术中仔细操作避免医源性扩散、采用原位切除、无瘤技术、门静脉化疗、癌栓的清除术后在定期复查B超、AFP的同时，有计划的个体化综合治疗根治性切除者（手术切缘距瘤体≥1.0cm，无癌栓等合并症等）可在手术后1、6、12月行DSA，未发现复发灶时可不给化疗药物以减少其对肝功能的损害。对于非根治性切除（手术切缘有肿瘤残留、合并门静脉/胆管癌栓、瘤体破裂等）的患者，可根据具体情况有选择地行TACE等综合治疗肝癌肝移植治疗方案的选择小肝癌可以获得较好的远期疗效我国肝移

8、植治疗肝癌的适应证:单发肿瘤直径<8cm、或多发肿瘤数目≤5个、直径之和<9cm，不能接受肝切除治疗的肝癌禁忌证:合并肝脏主要血管侵犯、弥漫性肝癌或有肝外转移病灶微创治疗方法的选择TACEPEITPRFA氩氦刀冷冻治疗瘤内激光治疗高功率聚焦超声治疗电化学治疗大肝癌、巨块型肝癌：肝切除术是