妊娠期急性子宫扭转的诊断及处理

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1、妊娠期急性子宫扭转的诊断及处理刘丽萍（黑龙江省哈尔滨市阿城区人民医院150300}【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0130-01妊娠期急性子宫扭转是指子宫体沿子宫纵轴向一侧扭转至少45°以上，扭转部位为宫体与宫颈连接的子宫下段。妊娠期子宫扭转非常罕见，多发生于妊娠晚期。妊娠期急性子宫扭转是产科临床上较严重的急腹症之一，由于临床上症状为非特异性，容易误诊，往往在急诊手术时才确诊。母儿预后不好，胎儿死亡率高，产妇发生子宫坏死的机会较大。1病因和发病机制随着妊娠进展，子宫逐渐增大，从盆腔升

2、入腹腔。增大的子宫仅依赖子宫下部周围组织支持，子宫韧带松弛、拉长，固定子宫位置的作用减弱。妊娠晚期，生理情况下子宫轻度右旋，但如果盆腔存在病理改变，使子宫旋转超过45°,则发生子宫扭转。常见的病因为：先天子宫发育异常，如宫角妊娠，单角或双角子宫妊娠；妊娠合并子宫肌瘤、巨大卵巢囊肿；胎先露异常；盆腔粘连等。Nesbitt等（1956年）在收集文献所报道妊娠子宫扭转同时伴有症状的107例患者中，发现盆腔的病理改变主要为子宫肌瘤、双角子宫和肩先露，约占所有妊娠子宫扭转病例的60%以上，这三者的共同特点是使妊娠子宫左右两侧的重量不均，故易致扭转；其

3、余为卵巢肿瘤合并妊娠、盆腔粘连、脊柱畸形及其他类型的胎位不正等；约有21%的病例，盆腔并无病理性改变。突然的体位改变、不良的姿势以及胎动等，则往往是引起妊娠子宫扭转的直接诱因。有文献报道外伤引起子宫急性扭转。子宫扭转2/3为右旋，1/3为左旋，通常扭转180°,也有文献报道60°〜720°不等。子宫扭转后，扭转部位的血管闭塞，造成组织缺氧，子宫肌间出血而致血性浸润，进而发生阔韧带血肿及腹腔积血，并产生剧烈腹痛。胎儿因缺血、缺氧而发生宫内窘迫以致死亡。母儿的预后取决于子宫扭转的程度和持续的吋间。文献报道孕妇死亡率为10%〜20

4、%，胎儿死亡率为30%。2临床表现妊娠子宫发生扭转吋，下腹持续性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、出冷汗，重者可发生休克，同吋出现排尿闲难，甚至尿闭。检查腹部胀大，腹肌紧张，或呈板状，压痛显著。子宫常有压痛，冇时可扪及由侧方转向前方、呈垂直走向、伴有触痛的圆韧带；伴有肿瘤者则可扪及突起的肿块。子宫体迅速增大，胎儿多死于宫内。子宫颈位置升高，宫颈口无出血或有少许出血，内口紧闭。经宫颈内口刺破羊膜囊可见血性羊水。临产者，宫颈可有不同程度的扩张，但宫缩强而产程停滞。盆腔检查吋阴道可因扭转而使顶部成一盲端，或呈螺纹状，宫颈上缩至耻骨联合上方，经前穹可触及具冇搏动的子

5、宫动脉；尿道可因随同扭转而呈螺旋形弯曲，或闭塞不通，使导尿困难甚至无法导尿。经肛门指检可发觉奋不冋程度的扭曲感。腹腔穿刺可抽出血液。Nesbitt所收集的107例中扭转大于180°的冇16例，其中2/3伴冇休克，孕产妇死亡率可高达50%，胎婴儿死亡率高达75%。此外18.7°%的病例伴有胃肠道症状，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等；10.3%的病例伴有泌尿道症状，包括尿频、尿急、不能排尿等；有吋伴有少量到中量的阴道流血。3诊断与鉴别诊断由于急性子宫扭转的症状和体征特异性较差，与异位妊娠、盆腔肿块扭转、胎盘早期剥离、子宫破裂、急性肠梗阻等不

6、易鉴别，而且本症罕见，医生很难想到此病，故临床诊断比较闲难。当奋腹痛、阴道流血和胎心音消失时，往往误诊为胎盘旱期剥离，而在剖腹探查吋才能确定诊断。剖腹探查吋，子宫扭转90°〜180°者在开腹后正中处可见充盈曲张的子宫血管；扭转180°者子宫肌壁因过度扭转而血液循环淤滞，常呈紫蓝色。子宫后壁翻转至前面，奋吋即于此切开子宫，术后方发现切开者为子宫后壁。如果妊娠前有子宫畸形、子宫肌瘤病史，发病前有外伤、脐带过短、宫腔内压力骤减等诱因，妊娠期突发腹痛、子宫卒中及腹腔内出血、胎死宫内等征象应想到子宫扭转的可能性。B超检查冇助于与胎盘早

7、剥等疾病的鉴别，胎盘早剥可见胎盘后血肿，而子宫扭转则显示子宫肌层浸血表现。胎盘位置或子宫肌瘤位置较既往明显改变。4处理妊娠期急性子宫扭转是较严重的妇科急腹症，无论胎儿存亡，均应立即行剖腹探查。如果术中发现子宫卒中呈紫蓝色，经复位后不能得到改善，则无论其孕周多少，均应做子宫后壁切开（纵切U或横切UI）取胎继以子宫切除术（胎儿多己死亡，故月份小者亦可不先取胎即行子宫切除）。如果子宫血运正常，无紫蓝色改变，或经复位后子宫血运恢复正常，妊娠己足月者，无论胎儿存亡，均可做剖宫产术；剖宫产后如子宫收缩不良，出血不止，经各种促使子宫收缩的措施，仍不能止血者，应行

8、子宫切除。如果仅轻度扭转，胎龄尚小，但胎儿存活，则可仅做子宫复位。对伴随的盆腔病理改变，可根据情况处理，如奋子宫肌瘤或卵巢