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1、姜坤辨治多囊卵巢综合征经验 1关于临床发病特点 PCOS多发生于20～40岁生育期妇女,发病率为5%～10%,约占妇科内分泌门诊的50%～60%,是涉及内分泌、代谢和遗传等许多因素的内分泌与代谢紊乱疾病。PCOS常起病于青春期,表现为初潮延迟,或在正常行经不久即出现月经后期、稀发,甚至闭经,并伴有多毛、肥胖、痤疮等内分泌失调的表现；至成年期则出现婚后不孕、流产等。由于长期的代谢障碍,而使患者出现高血压、高血脂、糖尿病及心血管疾病等代谢合并症的几率比正常妇女明显增高。单一雌激素的刺激,又无孕激素抵抗,也使患者的子宫内膜癌及乳腺癌的发病率增加。故早期治疗P
2、COS,对患者的预后及防止并发症的发生有重要意义。目前,临床上以痤疮、肥胖、多毛、月经不调就诊的青春期患者日益增多,西医以排卵助孕为目的的治疗,基本上不适用于未婚者,而口服避孕药也多不能为青春期患者所接受。另外,以不孕症就诊的PCOS患者,也因西医促排卵药的高排卵率,及低妊娠率,转而要求中医治疗,或中西医结合治疗。因此,姜教授认为,中医治疗PCOS有明显优势,尤其对于暂无生育要求的PCOS患者及青春期患者,中药治疗应作为首选。 2对病因病机的认识 王肯堂指出：“女子童幼天癸未行之前,皆属少阴；天癸既行,皆属厥阴；天癸既绝,乃属太阴经也。”强调了肝、脾、
3、肾三脏对妇女生理病理的重要意义。《傅青主女科》进一步指出：“经本于肾”、“经水出诸肾”,明确了肾与妇女月经的密切关系。肾为先天之本,藏精,主生殖,肾气旺盛,冲任通肾,则经期如期而至。冲任之本在肾,若先天肾气不足或后天损伤肾气,致精不化血,冲任血海匮乏,可发生月经后期、闭经、不孕等。《素问·逆调论》指出：“肾者,水脏,主津液。”若肾阳虚,气化失司,水液代谢失常,湿聚成痰,痰浊阻滞冲任、胞宫,可致月经后期、闭经。而脾为后天之本,气血生化之源,脾气健运,血循常道,血旺而经调。又脾主运化,其气主升,具有统摄血液、固摄子宫之权。正如《女科经纶》引程若水说：“妇人经水
4、与乳,俱由脾胃所生”,即明确指出了脾胃在月经产生中的重要作用。若脾气亏虚,气血化生乏源,亦可出现经少、闭经、不孕。脾阳不振,运化失职,水湿流注下焦,湿聚成痰,痰湿蕴滞冲任胞宫,则见月经过少、闭经、不孕、癥瘕等。正如《女科切要》说：“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”而肝为藏血之脏,主疏泄,喜条达而恶抑郁。五脏化生之血,除营养周身外,皆藏于肝,其余部分下注冲任。肝气畅达,血脉流通,则月经按期而至。故有“女子以肝为先天”、“肝司血海”之说。若忧郁愤怒,情怀不畅,肝气郁结,则血为气滞,发生月经不调、痤疮、闭经、癥瘕等。肝郁乘脾,脾失健运,湿从内
5、生,湿热蕴结胞中,或湿热蕴结阻滞冲任,则形体肥胖、闭经、不孕。 总之,姜教授认为,PCOS以肝、脾、肾功能失调,导致气滞血瘀,水湿内停,化生湿浊,日久化痰化瘀,痰湿瘀互结,壅塞胞宫、冲任,而出现多种临床症状。其病因病机总以肝郁、脾虚、肾虚为本；血瘀、痰湿、湿热为标。 3分型论治 3.1肾虚痰湿 证见初潮延迟,量少,色淡质稀,渐至闭经或月经紊乱,或淋漓不净,婚久不孕,头晕耳鸣,腰膝酸软,神疲倦怠,形寒肢冷,小便清长,大便不实,性欲淡漠或形体肥胖,带下量少质稀,舌淡,苔白腻,脉沉弦。治以补肾填精、燥湿化痰。方药：肾气丸合二陈汤加减(熟地黄、山茱萸、茯苓
6、、泽泻、牡丹皮、淫羊藿、法半夏、陈皮、生薏苡仁等)。加减：婚久不孕,加菟丝子、桑椹、覆盆子；形寒肢冷,加仙茅、覆盆子、巴戟天；腰膝酸软明显,加续断、桑寄生、杜仲、补骨脂；月经量少或闭经,加丹参、鸡血藤、茺蔚子；月经淋漓日久,加仙鹤草、茜草、白花蛇舌草、续断。 3.3肝经湿热 证见闭经或月经稀发,量少或崩漏,口干口苦,头晕头痛,性急易怒,形体壮实,毛发浓密,面部痤疮,经前乳房胀痛,或有溢乳,苔薄黄,脉弦或弦滑。治以泄肝清热、除湿调经。方药：龙胆泻肝汤加减(龙胆草、车前子、黄芩、泽泻、生薏苡仁、法半夏、栀子、当归、生地黄、柴胡、生甘草、丹参等)。 加减：
7、经前乳胀,或伴溢乳,加橘核、荔枝核、香附、炒麦芽；头晕头痛,加防风、羌活、泽泻、白芷；痤疮明显者,加夏枯草、玫瑰花、香附；形体壮实、毛发浓密,加栀子、夏枯草、荷叶、山楂,并加大龙胆草用量；便秘明显,加大黄、火麻仁、肉苁蓉。 3.4气滞血瘀 证见周期延后,经量或多或少,经期淋漓不净,色黯红,质稠或有血块,伴乳房胀痛,小腹胀痛拒按,善太息,心烦易怒,舌黯红或有瘀点,苔薄黄,脉沉弦有力。治以调肝理气、活血化瘀。方药：膈下逐瘀汤加减(当归、川芎、丹参、鸡血藤、泽泻、菟丝子、枳壳、延胡索、乌药、香附、甘草等)。 加减：月经后期或闭经,加川牛膝、益母草、桂枝、鹿
8、角霜；大便秘结,加全瓜蒌、肉苁蓉、大黄；经期淋漓日久不净,加仙鹤草
