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1、重症药疹的一些问题前言药疹是最常见的药物过敏反应之一,是通过注射、内服、吸入等途径使用药物,引起的多种类型的皮肤黏膜反应。药疹类型有多形红斑型、重症多形红斑型、Steven-John-son综合征型(SJS)、中毒性表皮坏死松解型(TEN)、荨麻疹型、猩红热样或麻疹样型、剥脱性皮炎或红皮病型、固定型、紫癜型、湿疹样型、光敏皮炎型、扁平苔癣样型、痤疮样疹、血管炎型、急性泛发性发疹型脓疱病型等。本文重点讨论病情严重、危及患者生命、需住院治疗的重症多形红斑型药诊、SJS及TEN型药疹。常见的致敏药物超过100种,有抗生素类、解热镇痛药、磺胺类、镇静安眠药、
2、中药等。分为高危及中危组。高危组有氨苯磺胺、β-内酰胺类抗生素、咪唑类、非甾体类抗炎药等。中危组有喹诺酮、芳香族抗惊厥药、别嘌呤醇等[2]从多形红斑到重症多形红斑,再到SJS,再到TEN,病情逐渐加重。重症多形红斑与SJS是否属同一种类型,近年的文献有争论。但多数文献还是将二者分别叙述,即认为二者是有区别的。临床表现平均潜伏期:初次使用,7~10天发病;再次使用数小时到1~2天。靶样损害是它们具有的共同特征性表现。靶样损害特点：为规则的圆形,具鲜明边界,至少有3层不同的同心带区,中心为暗紫红色盘形斑,伴或不伴水疱;中间带为淡红色水肿性环形隆起;外围绕
3、以红斑性外环。多形红斑病程1~4周,为急性自限性,对称分布,易复发。损害限于皮肤或有一处黏膜,常为口腔黏膜,有糜烂;单个皮损至少持续1周。皮损圆形,边界清楚,尼氏征阴性;愈合后无疤痕,可有炎症后色素沉着。皮损面积小于10%体表面积。重症多形红斑型药诊前驱症状持续1~14天,呈流感样症状,可突然高热,全身大疱,皮损与多形红斑类似,但更广泛;具典型的肢端靶样皮疹或高起的非典型靶样皮损,可见水疱,有至少2处黏膜损害,可在皮损同时或先后于皮损发生;脏器受累少见,可累及肺、食道、肾脏。死亡率5%~10%[6]。SJS的特点SJS皮损多发生于面部及躯干,为融合性
4、泛发性紫癜性斑疹或变平的非典型靶样皮疹,或在紫红斑或扁平不典型的靶形损害之上的广泛小水泡;尼氏征阳性;痒,皮肤明显触痛,躯干比四肢多见;表皮剥脱范围<10%体表面积;常伴发热等全身症状及多器官受累。SJS的特点黏膜有至少2处的糜烂等损害,常见于唇、颊、腭及生殖道黏膜,唇部常覆盖有特征性血痂,常导致进食及呼吸困难,流大量涎液;更重者累及牙龈、舌、喉、鼻腔、咽部、食道及呼吸道。最重者(占40%)累及球睑结膜、肛门生殖器黏膜;疤痕愈合形成眼睑外翻,重者致盲;喉、食道、气管、肛门生殖道狭窄;可伴全身症状及多器官受累,死亡率10%。大疱性表皮坏死松懈性药疹TE
5、N多以SJS样皮疹开始,少数以大片红斑开始,而后均发展为大疱、大面积表皮剥脱,表皮剥脱范围>30%体表面积;黏膜损害严重,愈合后留疤痕;80%~100%为药物致;死亡率30%。大疱性表皮坏死松懈性药疹SJS与TEN重叠的皮损具SJS及TEN中所见特点,除黏膜损害外,表皮剥脱范围在10%~30%。重症多形红斑、SJS及TEN的比较见表1。多形红斑是否进展为重型不可预料。粒细胞减少预示预后不良,因为感染机会明显增加。获得性免疫功能丧失综合征(AIDS)患者发病率明显升高。预测死亡率2000年Bastuji-GarinS建立了SCORTEN评分[7],用于
6、评价病情严重程度及预测死亡率。首次评分应在患者入院后24小时内完成,入院第三天应再次评分。随分值增长,死亡率迅速增加[3,7]。其它增加死亡率的因素有血小板减少、白细胞减少、未及时入院、入院前使用过抗生素或皮质类固醇激素等。SCORTEN评分标准共7项,每1项1分:①年龄>40岁;②心率>120次/分;③存在恶性肿瘤(包括血液系统);④入院第一天表皮剥脱面积占体表面积>10%;⑤血尿素氮>10mmol/L;⑥血糖>14mmol/L;⑦血CO2<20mmol/L。4治疗TEN的治疗有两个关键:首先是尽早停用致敏药物,停药越早,预后越好;其次是尽早进入烧
7、伤治疗单元,这有利于控制大面积皮肤损伤,明显提高存活率,此观点逐渐得到越来越多学者的推崇[2,3]。来自烧伤治疗中心的报告:15例TEN未用辅助治疗,如大剂量静脉用免疫球蛋白、环孢素等,而只用烧伤治疗治疗TEN治疗主要策略为一般治疗,包括:植皮;补液、纠正电解质紊乱;饮食疗法;注意眼部、呼吸道护理;保持水电解质平衡、营养及止痛;控制感染所用抗生素的选择,应依据反复多次多种标本细菌培养结果,如皮损分泌物、尿液、咽拭子、痰液、血液等;抗生素的经验性或预防性治疗可致耐药而增加死亡率;大量的皮损渗出导致药物的丧失,故抗生素用量应偏大[10]。治疗针对坏死表皮
8、,需清创,用人造膜覆盖,或用生物敷料覆盖;如猪或人的皮肤作异种或同种异体移植,可加速愈合,并减少疤痕、疼痛和
