腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除加盆底腹膜关闭的临床研究

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1、腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除加盆底腹膜关闭的临床研究黄君华谭旭东邱军王雪清(成都市第五人民医院普外科611130)【摘要】目的探讨腹腔镜全直肠系膜切除术加盆底腹膜关闭的临床应用及可行性。方法回顾性分析2009-2011年32例腹腔镜直肠全系膜切除加盆底腹膜关闭患者的临床资料。结果两例腹腔镜下行miles手术，30例完全腹腔镜下手术，手术时间150〜240min,平均160min,术中平均出血130ml。术后均无严重并发症发生，随访0.5〜3年，无一例肿瘤复发，穿刺部位及造瘘口均无肿瘤种植，无肠梗阻发生。结论腹腔镜全系膜直肠切除术加腹腔镜下盆底腹膜关闭只有较好的实用价值，关闭盆底腹膜是在传

2、统腹腔镜肠道手术上的改进，能明显的减轻肠粘连的发生，明显提高患者的生活质量。是安全，可靠的手术方式。【关键词】腹腔镜术直肠癌全系膜直肠切除术盆底腹膜关闭【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)21-0028-02目前直肠癌发生率高居消化道肿瘤的首位，手术切除是治疗直肠癌的主要手段。很多病例研究表明，全系膜直肠切除术(totalmesorectalexcision,TME)能够降低局部复发率，提高5年生存率，并且增加了保肛率以及改善患者生活质量；越来越多的结直肠外科医师TME作为治疗直肠癌的金标准。随着TME理念的深入和腹腔镜技术的发展，腹腔

3、镜TME作为直肠癌微创术正在兴起。近十年来腹腔镜直肠癌手术开展得很快，己日益被普通外科医师和患者接受。但术后因为未关闭盆底腹膜，术后患者发生肠粘连并需要手术治疗比例达20%[7],术中见多为小肠和盆地粘连所致。我院2009年曾经收治8例经腹腔镜直肠癌根治后发牛.严重肠梗阻需要手术治疗的患者，术中见小肠和盆底间形成广泛的致密的粘连，难以松解，遂对手术方式进行改进。2009年2月至2011年1月我院改进手术方式，关闭盆底腹膜，取得满意效果，共开展腹腔镜TME术32例，无一例严重粘连性肠梗阻发生。现将结果报道如下。1.资料与方法1.1临床资料32例中女15例，男17例，28〜78岁，癌瘤距肛

4、门3〜10cm,术前均经纤维结肠镜活检证实为直肠癌。Duke分期：A期4期，B1期15例，B2期11例，C期2例。1.2手术方法术前准备与开腹直肠手术相同。全麻下取头低足高截石位，一般用五孔法，分别在脐上2-3cm腹直肌外缘两个5cm穿敕孔、脐与骼前上棘连线终点两孔，右侧为1.2主操作孔。气腹压力13-15mmHg。置入腹腔镜探査，以进一步明确肿瘤大小、位置、侵润情况、与周围粘连情况，有无远处转移等。在靠近直肠系膜根部切开两侧腹膜，肿瘤近端用纱条扎紧肠管，然后用超声刀切开后腹膜，钛夹结扎肠结肠系膜下血管，钛夹加强对近端血管的夹闭，用超声刀锐性解剖清扫盆腔，常规显露双侧输尿管。循盆筋膜壁

5、层和脏层的界面，在自主神经干的内侧用无损伤钳对抗牵拉，形成不间断的、光滑的整体标本表面。小骨盆内的清扫，用超声刀控制小管的出血，处理侧韧带中的直肠动脉及静脉吋可应用超声刀慢键、分段、多次处理（超声刀切割时可直接处理直径3〜5mm的血管）。一般钝、锐解剖全部直肠系膜组织。会阴部手术冋开腹操作，会阴部解剖需精细，腹腔镜下游离直肠系膜至底尾骨尖、其至更下，两侧超声刀切割。女性直肠前壁肿瘤是否侵犯阴道后壁，男性精囊腺是标志，注意前列腺的损伤，游离至肿瘤下方3-5mm处，裸化直肠，应用切割闭合器切断直肠。会阴部放置盆腔引流。用吻合器经肛门进行吻合（能保肛者），左下腹圆形切口行人工肛门一次成形造瘘

6、术（不能保肛者）。放置盆腔引流。然后主刀和助手进行配合，对盆底腹膜进行连续缝合关闭，或者用钛钉或生物可吸收钉间断关闭盆底腹膜。1.3腹腔镜肠癌TME术的注意事项（1）术者必须冇较高的技术水平，经过培训，并有一定开腹临床经验；（2）严格掌握手术指征，特别进展期直肠癌，系膜肥厚的患者手术难度较大，肿瘤巨大苛奋粘连可妨碍腹腔镜操作的进行，切不可勉强施行腹腔镜TME手术；（3）解剖关系及层面要清楚，特别筋膜层所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴结组织。（4）应用超声刀时应钝、锐结合，小血管尽量止血，保持术野干浄清晰。（5）肿瘤是否侵犯阴道后壁或精囊腺、前列腺。（6）用缝合法关闭盆底腹膜注意缝合的深浅度

7、，避免导致出血或者局部血肿形成，如果用钦夹或可吸收夹间断关闭盆底腹膜，可以奋效避免腔镜下缝合形成局部小血肿的风险，缩短手术吋间。1.结果本组2例因肿瘤较大位置深侵犯阴道后壁行miles手术，其余30例行完全腹腔镜下Dixon手术，手术时间为150〜240min,平均160min,术中出血60〜300ml，平均130ml。术后切口均无感染，无造瘘口狭窄、回缩，无输尿管损伤，无大出血。术后病理证实均为直肠腺癌，上下切缘均无癌组织残留。术后随访0.5