普通外科诊疗常规修订版.doc

《普通外科诊疗常规修订版.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、第十三章普通外科疾病325甲状腺腺瘤【病史采集】多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。【体格检查】1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。【辅助检查】1．声带检查：了解声带运动情况。2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。4．ECT：鉴别良恶性。5．若伴甲亢症状，

2、应作基础代谢率测定。6．常规普外科术前检查。【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。【鉴别诊断】1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。【治疗原则】因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。【疗效标准】1．治

3、愈：完整切除，切口愈合；2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌【病史采集】1．有下列情况者应高度怀疑：（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节；（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。第十三章普通外科疾病

4、325【体格检查】1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（4）注意有无呼吸困难。（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。【辅助检查】1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。5．

5、必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。【诊断】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。【鉴别诊断】1．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。2．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。3．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常

6、限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。【治疗原则】1．手术治疗：（1）乳头状腺癌：1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已

7、有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（4）髓样癌　积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。3．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。【疗效标准】1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；第十三章普通外科疾病3252．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3．未愈：非手术治疗，

8、肿块未缩小，或未治疗。【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。胃癌【病史采集】1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性