【最新精品版】中医院普通外科疾病诊疗常规.doc

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1、中医外科第一章胆囊结石胆囊结石是指胆囊内发生结石的疾病。胆囊结石在我国是一种常见病，若与胆道感染一并统计，则在急腹症中占据第二位，在自然人群中的发病率约为7%～10%。女性发病多于男性。一般可根据结石的大小、位置、临床症状等决定药物治疗或手术治疗，预后良好。胆囊结石在中医学中称为“胁痛”。中医学认为胆为六腑之一，主贮藏与疏泄胆汁，又与肝相表里，其病因病机乃饮食失节，水湿内生，湿蕴久化热，湿热煎烁胆汁；或情志失调，肝胆失于疏泄，胆汁壅滞，积而成石。1诊断1.1临床表现1.1.1症状：初起时可无症状，有时仅有轻微的消化道症状，如饭后饱胀、纳谷不

2、香，厌食油腻，嗳气吐酸，口干，口苦，右上腹隐痛等，常因过食肥甘而更加明显。当胆囊结石小，堵塞于胆囊管时，引起右上腹阵发性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，即胆绞痛。多数病人在夜间或高脂餐后发作。1.1.2体征：一般无明显体征，或右上腹有轻压痛，轻度腹肌紧张，若合并胆囊炎，有时可扪及肿大的胆囊，莫菲氏征阳性，体温可升高，若结石梗阻于胆总管则出现黄疸。1.2辅助检查1.2.1B型超声波检查：可见胆囊内有强回声光团并伴有后托声影，B超是目前检查胆结石最准确、最简便的方法。1.2.2X线检查：X线平片有时可发现胆囊区域的钙化影；口服或静脉胆囊造影，

3、可见胆囊区域内有充盈缺损。1.2.3血常规：单纯结石白细胞计数可以正常，合并胆囊炎、胆管炎则明显升高。281.2.1肝功能：结石引起胆总管梗阻时肝功能受影响，GPT、r-GT、AKP等可不同程度升高。1.2.2胆红素：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素可不增高，但结石引起胆囊管、胆总管梗阻时胆红素升高。1.3诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4分期分型目前尚无统一规范的分期分型。1.5鉴别诊断1.5.1慢性胃炎：也表现为上腹隐痛、刺痛、腹胀，伴胃纳呆，嗳气一般无发作性剧烈腹痛，行胃镜检查可明确诊断。1.5.2肾绞痛：一般而言，肾

4、绞痛始发于腰部，且向股内侧和外生殖器放射，可伴有血尿，小便时可有明显的尿道内痛，肾区有明显的叩击痛。1.5.3肠痉挛：以脐周为重，多呈阵发性疼痛，恶心、呕吐等消化道症状较重；由肠梗阻引起者还可闻及肠鸣音亢进或“气过水声”。1.5.4胰头癌或壶腹癌：压迫胆总管时可引起梗阻性黄疸，且呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部绞痛和发热症状，体检时常可扪及肿大而无压痛的胆囊。与结石性黄疸完全不同。B超、CT检查有助于鉴别诊断。1.5.5甲型肝炎：有传染病接触史、有饮食不洁史；一般黄疸较轻，不伴腹部绞痛史，肝功能检查常有明显异常。2辨证2.1肝胆气滞证：上腹

5、或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。2.2肝胆湿热证：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，目黄，面黄，大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉弦滑。2.3肝胆瘀滞证：胃脘痞胀，胸胁不舒，反复发作，或全无症状，仅感饭后不适。舌质淡暗，或有瘀点，脉弦或沉涩。282.4肝胆脓毒证：胁腹胀痛，痛引肩背，痛而拒按，腹皮挛急，高热寒战，口干舌燥，饮食即吐，恶呕频频，大便秘结，小便短赤，甚者神昏谵语，身热肢冷，舌绛、苔黄腻，脉滑数或脉微欲绝。此外，临床上还可见其他一些证候，以及

6、证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3治疗3.1手术治疗将胆囊连同结石一并切除。在并发腹膜炎、病人全身情况不允许进行较大的手术时,只宜行胆囊造口术，取出结石，留置胆囊引流管，待病情好转后再择期施行胆囊切除术。经腹腔镜施行胆囊切除术，创伤小，恢复快。个别患者有特殊要求的也可行胆囊切开取石术。3.2药物治疗3.2.1中药内服治疗3.2.1.1肝胆气滞证治法：疏肝和胃，利胆排石。方药：柴胡12g，枳壳9g，木香9g，川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g，清半夏9g，白术12g，茯苓18g，生大黄9g。院内制剂：胆病颗粒，每次1

7、0g，每日2次。3.2.1.2肝胆湿热证治法：清热利湿，通腑排石。方药：枳实12g，木香6g，茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，金钱草30g，大黄9g，芒硝15g。常用中成药：胆宁片，每次5片，每日3次。3.2.1.3肝胆瘀滞证治法：疏肝利胆，化瘀消石。方药：柴胡12g，白芍15g，青皮6g，桃仁9g，川楝子6g，香附12g，郁金12g，元胡15g，生大黄9g。常用中成药：消炎利胆片，每次5片，每日3次。283.2.1.4肝胆脓毒证治法：泻火解毒，通腑救逆。方药：茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，黄连6g，丹皮12g，瓜蒌18g

8、，大黄9g，芒硝15g。3.2.2西药内服治疗胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石者应根据病情轻重，酌情禁食、营养支持，选用广谱抗生素，如西力欣、甲硝唑等，若感染严重宜选用三代头孢菌素