中医护理文件书写课件

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1、中医护理文件书写要求主讲人：陕西省中医医院内分泌科高中丽时间：2013.3.8123文件书写基本要求体温单书写内容要求各种护理记录单新规范指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补、统一留有一定余地专科护理记录单目前形势一、目前形势护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人目前形势一、目前形势①取消一般护理记录?②采用表格化护理文书③护士用于书写的时间小于半小时如何做？目前形势一、目前形势护理文件书写的基本要求1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭

2、证护理文书书写的重要性二、基本要求基本要求基本要求基本要求护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求基本要求123护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全

3、名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基本要求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。二、基本要求基本要求基本要求56入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。基本要求书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗

4、机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基本要求体温单书写的基本要求体温单体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。体温单的内容：包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单三、体温单体温单123住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少

5、1次；手术患者术前晚增加1次，术后每日3次，连测三天后改常规测试。体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸六次，在白板上有标明，直至体温持续正常三天后按常规执行。重症患者、新生儿日测体温至少4次。特殊情况遵医嘱。体温单书写要求新入院患者于住院前三天测体温、脉搏、呼吸2次，次日后常规每日测1次。体温超过37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。三、体温单23“手术日数”栏用红墨水笔在相应时间栏内填写“术日”或“术2”，当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日

6、为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。体温单填写要求“日期”栏用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。1眉栏：用蓝黑笔填写眉栏各项内容如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。体温单三、体温

7、单体温单填写眉栏项目xxx中医院张三内分泌5床2012-12-276875362011.12.2728292012.01.0130223456712/术23/1体温单绘制314/2体温单术日三、体温单56“体温”的记录将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“×”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口温以蓝“○”表示，肛温以蓝“●”表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。体温单填写要求转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。4“体温/脉搏

8、”栏在40℃～42℃的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。如遇呼吸心跳停止时间字数多，至40℃处向下顺延。体温单三、体温单89体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以“V”表示核实。体温单填写要求若体温不升，在35℃线处画蓝叉×（或蓝点●篮圈○）并