中医护理文件书写(1)

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1、中医护理文件的书写一、辩证方面护理问题概念：是指在全面了解病人有关情况（全身心的健康资料）的基础上，从整体观念和辩证分析的方法，归纳出需要通过护理手段来解决或部分解决（缓解）病人身心存在的和潜在的健康问题。要求：1．要以病情资料、辩证分析为依据寻找护理问题。护理问题应体现整体和辩证护理方面中有关的能通过护理方法解决或部分解决的问题。2、首次提出的护理问题应抓主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，以后随着病情变化所应提出的新护理问题，应记录于护程记录栏内。3、护理问题的表达方式：应遵循“问题+（原因+临床症状体征）”

2、这一公式来表达。凡是从整体方面或辩证方面提出的某一护理问题，应表达完善准确，简单扼要的表明为什么提出这一护理问题，也就是提这一护理问题的依据。举例：整体方面护理问题“饮食调养的需要（发热、纳差）”“情志易怒（肝郁气滞＼遇事急躁）”“生活失去自理能力（年老气虚，喘息不得卧）”“情志抑郁（家庭不和）”“嗳腐吞酸（胃肠食滞，不欲饮食）”“痰黄粘稠（肺阴虚有热、咳痰不爽）”“有潜在血脱等可能（胃溃疡大出血后小量出血未止）”4、凡是以某一症状或体征表达的护理问题，括号内只说明原因或加临床的特殊表现均可。例：“痰黄粘稠

3、（肺热壅盛）”或“痰黄粘稠（肺热壅盛，咳声高亢痰难出）”。凡是估计有潜在性的护理问题，括号内只说明原因即可。例：潜在静脉炎的可能（长期输液化疗）5、护理问题要有针对性，注意病人个体差异，掌握“同病异护”、“异病同护”、“因人因时因地制宜”的原则。6、护理问题要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改护理问题。7、提出的护理问题必须有可行性，能够围绕这一护理问题，配合有效的护理措施。8、每一护理问题单行一格，与护理措施栏相对应。9、根据病情急缓，必要的护理问题不应遗漏。如呼吸系急性感染，喘证的疾病，保持有效的呼

4、吸道通畅方面的有关护理问题，不可遗漏。二、辩证护理措施护理措施（护理计划）它以辩证分析资料和护理问题为依据，有针对性的去解决所提出来的护理问题，选择促进病人恢复健康的具体措施，完成护理最终目标。要求：1.护理措施内容要针对护理问题拟定具体计划和办法，两者不能脱节，有护理问题，必须有解决的办法。一个护理问题有多项的护理措施。针对护理问题必要的护理措施不应遗漏。例：护理问题—“有发生呼吸道交叉感染的可能”（浸润性肺结核）护理措施—①严格呼吸道隔离，将病人搬至单人病室。②室内通风，紫外线每日心电一次。③单独使用体

5、温计及各种直接接触的用物。④痰具一次性使用，用具及痰液经消毒后处理。2.护理措施的内容必须具体，切实可行，实事求是真正落实到病人身上，不要有虚设的护理措施。3.护理措施要体现“急则护标，缓则护本或标本兼护”以及“因时因地因人制宜”的护理原则。突出中医辩证施护特点。4.护理措施不能用医嘱或护理常规代替应是观察实施各种治疗用药后的反应和反应症状的性质。并制定出有针对性的具体措施。5.护理措施针对护理问题分条目叙述。6.入院病历完成后，须经上级护师审核并签名。