中医护理文件书写规范课件

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1、中医护理文书书写规范1234文件书写基本要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单基本要求基本要求护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范一、基本要求基本要求123护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全

2、名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基本要求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。一、基本要求基本要求基本要求56入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。基本要求书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册

3、护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。一、基本要求基本规范1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。目前形势一、基本规范1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。目前形势一、基本规范1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3.临床护士每

4、天书写护理文书时间原则上不超过半小时。目前形势一、体温单书写的基本要求体温单体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。体温单的内容：包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单1、体温单体温单123体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写"不升"两字,不于下次测试的体温脉搏相连.住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术后3天内每天常规测试

5、两次(7:00,15:00)，连测三天后改常规测试。体温单书写要求新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。体温≥37.5℃，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体温正常后连测3次再改常规测试。1、体温单23“手术日数”栏手术（分娩）后的当日填写"0",次日为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。体温单填写要求“日

6、期”栏用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。1眉栏：用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。体温单1、体温单体温单填写眉栏项目xxx中医院张三心内科5床2011-12-276875362011.12.2728292012.01.0130223456712/术23/1体温单绘制314/2体温单术日1、体温单5“体温”的记录将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋

7、温以蓝“×”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口温以蓝“○”表示，肛温以蓝“●”表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。体温单填写要求4“体温/脉搏”栏在40℃～42℃的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假,死亡等项目。要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。体温单1、体温单7体温骤然上升大于等于1,5度或突然下降大于等于2度，应重复测试。在原温度符号上方以“V”表示核实。体温单填写要求6“体温”的记录高热采取

8、降温措施，30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”