病案中知情同意书质量缺陷分析与改进措施

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1、病案中知情同意书质量缺陷分析与改进措施郝小平张丽军（中核兰州铀浓缩有限公司职工医院甘肃兰州730065）【摘要】目的：为医院的质量管理和医疗安全提供参考。方法：对2014年上半年出院的2535份病案中的知情同意书进行检查分析。结果：出院病案2535份，其中知情同意书有缺陷者842份，占33.2%。结论：知情同意书质量影响病案的内涵和医疗质量与安全，医院应当加强知情同意书质量管理，确保医疗安全，避免医疗纠纷。【关键词】知情同意书；病案质量；医疗；安全【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文

2、章编号】2095-1752（2015）20-0338-02随着社会法律制度的不断完善和人们自我保护意识的提高，医疗知情权越来越受到患者、社会公众以及媒体的关注[1],加强医患沟通，充分履行医务工作者的告知义务，规范知情同意书的书写，控制病历缺陷的发生，有利于防止医疗纠纷发生。1.资料与方法1.1临床资料选取我院2014年1月-6月出院病案2535份，其中内科1401份，外科622份（其中手术202份），妇产科194份（其中手术63份），儿科206份，急诊科45份（其中手术3份），眼科12份，耳鼻

3、喉科43份（其中手术16份），中医科12份。1.2方法根据卫生部颁发的《病历书写基木规范》标准进行质量检查与评价。2.结果2.1检查情况出院病案2535份，其中知情同意书奋缺陷者842份，占33.2%,具体缺陷内容如下。病案知情意书缺陷构成缺陷分类份数构成比（％）患方签名56122医方签名451.7内容缺陷75829.9无知情同意书100.32.2知情同意书主要缺陷如下2.2.1患方签名主要缺陷为：无患方签字；患方签名非患者本人，但未注明与患者的关系，且无委托书，没有授权委托书，知情冋意书代理人

4、签字容易引起纠纷；患方签名处仅有指印，但未注明是哪根手指以及何人指印。这主要是由于医师没有意识到患方签名的重要性，未明确告知主体。2.2.2医方签名。主要缺陷为：告知医生未签名；签名医师为未取得执业证的医师，II无上级医师签名；签名潦草无法辨认；无签名时间。2.2.3知情冋意书内容存在的问题在使用自费药品和医用耗材告知书中有患方签名但未注明是否同意使用；在各类有创检査及治疗同意书中未写明是否同意该项检査治疗。在医生的心里潜意识的认为只要患方签字就表示同意，而患方则不一定这样认为，一旦出现医疗意外

5、，在医疗纠纷中，这就成为法律诉讼中患方有力的证据［2】。此外，有些知情冋意书不能体现专科的特色，模板化，格式完全统-，有个别医生的知情同意书内容几乎一字不差；如外伤病人，无本次住院疾病的告知内容，告知内容均为心脑血管意外；儿科冇一3岁呼吸道感染患儿，告知内容为为多器官功能障碍、死亡，不能体现专科特色。很多知情同意书只交待住院期间可能发生什么意外，但无如果发生意外后的进一步救治措施，无替代疗法等等。另外，奋些知情同意书往往只由患者家属签名，医务人员介绍病情及治疗方法也多数只向家属交待。家属代替患者

6、行使知情同意权，很大程度上阻碍了知情同意权的冇效落实。2.2.4无知情冋意书。按照我院的规定，所有患者入院后要签署48小吋内病情告知书；各种有创检查、治疗（化疗）前同意书；输血病输血同意书；使用自费药品耗材知情同意书；手术病人要签署麻醉手术同意书、术前、术中、术后谈话记录等等，检查中发现奋个别患者入院后未签署任何知情冋意书或知情冋意书签署不全。一旦发生医疗纠纷，医院将处于被动局面，面临侵权赔偿的风险。1.讨论医务人员在诊疗过程中向患者说明病情和医疗措施是应尽的义务，良好的医患沟通能使患方对所患疾

7、病和即将采取的诊疗措施有较全面的科学认识，从而更好地配合诊疗措施的施行［3】。但我国现行知情M意书和告知书普遍存在告知内容不完整及缺项现象。增强法律意识，对我院知情冋意书奋缺陷的病案检查分析可以看出，我院临床医生对知情同意书的重视程度不够，对病案书写不重视，随意性大，责任心不强。因此，医院要采取以下措施来加强知情同意书的书写，提高医疗水平，确保医疗安全，避免医疗纠纷的发生。3.1提高医务人员的法律意识组织医务人员认真学习相关法律法规，如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》，并结合

8、相关的医疗纠纷案例，使医务人员充分认识到病案质量的重要性，强化医务人员的法律意识、证据意识、自我保护意识，增强医务人员的责任心，确保知情同意书的书写符合法律要求。3.2进行专题培训知情同意书中存在的问题，大部分缺陷是对知情冋意制度不够重视而造成的，书写的不规范，给医疗安全埋下了隐患。这并不是高难度的专业技术问题，医务人员只要在工作中加强责任心，是完全可以写好的。故针对上述问题对医务人员进行病书写的业务培训，如《2012版病历书写基本规范》、北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》，使医务人员