20130415-069 病案质量管理中的缺陷病案改进

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1、2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载病案质量管理中的缺陷病案改进①①①①贺美林彭传薇刘琛玺李富强①广州军区广州总医院信息中心，510010，广东省广州市越秀区流花路111号摘要目的通过对病案缺陷情况统计分析，探讨完善缺陷病案的方法。方法对2012年病案整理装订中发现的缺项、错项情况统计分析。结果科室、医生对病案重视不够，科室病人流转及收治病人多、检查检验科室发送报告不及时是造成病案缺陷的主要原因。结论通过病案质量控制软件平台与临床科室适时信息互动，对病案质量的提高，避免缺陷发生，起到积极有效作用。重视病案的环节质控，严把病案终末质控关，有效提高病案整体质量。关键词病案质量

2、缺陷病案随着医院信息化系统的建立，信息化管理越来越深入，病案的信息化利用和水平也越来越高，同时对病案质量的要求也不断提高。病案质量的高低最直接的反映出医院医疗质量及医院整体管理水平的高低。因此提高病案质量，保证病案的完整性和准确性显得尤为重要。我院对病案质量的控制分为四个环节，科室住院医生、科室主任、病案室和质量管理科。本文就如何通过病案质量软件平台完善缺陷病案来提高整体的病案质量进行分析。1资料来源及方法资料来源于我院2012年病案整理装订中发现的缺项、错项情况统计表，方法是分别对缺陷内容进行汇总和分析。在2012年出院51038份病案中，缺陷病案份数为249份，缺陷率为0.

3、49%。表1前10位缺陷项目序号缺陷项目缺陷份数构成比（%）1手术记录4919.682介入治疗报告4417.673出院记录3815.264病理报告3413.655检验报告单218.436体温单176.837病程记录与入、出院记录打印不清124.828医嘱单114.429护理文书114.4210部分化验单打印不清52.012造成缺陷病案的原因2.1科室医生重视不够认为只要在规定的时间内将病案完成归档就可以了，不注意去查看送交的病案是否完整、准确，同时存在有依赖的心情，认为病案在终末审查时有缺陷会及时通知整改，从表1中可以看出缺手术、介入、出院记录等情况较多，占52.61%，本院实

4、习2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载进修的医生较多，虽然有岗前培训，但很多医生还是存在不细致及不重视的问题。2.2科室对病案管理不严病案在归档前医生护士未对整份病案做一个整理，致使病案送交时有页面放错，夹错其它病人的资料及缺少某项检查报告单等情况存在。部分科室为了节约成本，将该更换的设备及耗材继续使用，致使送交的病案打印不清，如入、出院、病程记录及化验单就经常有不清楚的情况，从表1中看到打印不清楚的就占了6.83%。2.3病历流转科室多交接管理不健全本院危重病人较多，很多时候病人需转科室治疗，但病历在流转过程中各科室医生之间的交接不全，有时部分检查检验报告还没有回来，但

5、病人就转到其它科，那结果出来后还是送回开单科室，这样容易造成送交病案时不完整。而且很多时候在外科做的手术，转到内科做其它治疗时，外科的手术记录没有夹到病历中，医生不核对整份病历就如表1中缺手术记录情况严重占19.68%。2.4检查科室报告送交不及时检查科室工作量大，报告时间长，例如：病理报告一般在两个工作日，但很多时候病人做完手术后住院观察一两天就出院了，但报告还没送到科室，这样医生在送交病案时就会缺少病理报告，如表1缺病理报告占13.65%。2.5收治病人数与病案缺陷成正比我院2012年住院病人比2011年增加了8.62%，很多科室医生尤其是外科医生要管病人、做手术、出门诊还

6、要带教实习进修的医生，所以很少时间来核查病案的缺项情况。从表2中可以看出缺陷病案的情况较严重的集中在外科，同时心血管内科、妇产科等收治病人多、周转快缺陷率也高。表2前10位缺陷科室及其出院人数序号科室缺陷份数构成比（%）出院病人数1心血管内科4317.2730872普通外科228.8429573妇产科187.2325754创伤骨科176.8315865肝胆外科166.4313676泌尿外科135.2216957肿瘤科化疗病区114.4221408眼科93.6112749胸外科72.81130310消化内科62.41190711整形外科62.4111023完善病案缺陷的方法通过病

7、案质量软件平台我们实现了和临床科室适时的信息互动，将缺项和错误的病案信息在质控平台上公布，医生通过质控平台对错误进行复核，同时将缺少的病案资料补送到病案室，完成后病案室工作人员再对软件平台上的信息复核，软件推行后病案的缺陷率明显下降，缺陷的病案也能在最短的时间内修正。建立奖惩制度提高医生对病案质量重要性的认识，每天将有关病案质量数据的情况统计在医院电子政务上公布，院周会上也对病案质量数据进行讲评，同时将各项缺陷情况按科室2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载扣分与当月超额劳务补贴挂钩，将