第四讲 心房颤动

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1、心房颤动武汉科技大学武钢总医院内科教室邓建丽一、背景－危害性常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。使生活质量下降。导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。增加血栓栓塞的发生率，若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑卒中，是脑卒中的主要原因，从而增加病死率，尤其是老年人。一些针对房颤的抗心律失常药产生副作用，对患者造成危害。成倍增加死亡率。发病率国外资料人群发病率：0.4%发病率随年龄增大而增加——＜40岁：0.1%，＞80岁：2%“孤立性”房颤发生率：12～30%心衰和瓣膜病者发病率高发病率国内资料房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因（30%），但较1

2、0年前有明显下降“孤立性”房颤为其次病因（？%）除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常二.病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）预后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发

3、生率为5%，是无房颤者的2～7倍卒中的发生率随年龄而增加——50～59岁：1.5%，＞80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关三、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。三、发病机制－诱因房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变快速冲动三、发病机制发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧带静脉。Marshall韧带三、发病机制发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳３个以上的折返环。折

4、返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳３个以上的小折返环。三、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度。长期房颤心房电重构（不应期缩短）。折返环（苹果）变小，心房（蓝子）能容纳多个微折返环。三、发病机制－心房的大小心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。三、发病机制房颤时的血流动力学：——失去房室顺序——不规则的心室率：CO下降9%——不适当的快速心室率：心动过速性心肌病血栓栓塞并发症：——48小时即可形成——危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（＞75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）四.临床表现心绞痛与心力衰竭栓塞查体

5、1第一心音强弱不等；2心律极不规则；3脉搏短泏；心房纤颤心电图（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）伴随情况房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关无心脏病的房颤

6、：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现神经原性房颤：——迷走介入性：男性为女性4倍，40～50岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓——交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，β-阻滞剂有效临床评价基本评价病史和体检——房颤的症状——房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）——首次有症状的发作和首次证实的时间——发作频率，

7、持续时间，诱发因素，终止方式——药物疗效——有无基础心脏病和可逆因素临床评价基本评价心电图：——心律（证实房颤）——有无左室肥厚，既往心梗——有无预激，束支阻滞——测量各心电图参数，判断有无药物作用——有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常临床评价基本评价超声心动图：——瓣膜情况——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰压——左室肥厚——左房血栓——心包疾病化验：甲状腺功能检查临床评价附加评价运动试验：——心室率是否满意控制——运动