经腹保留附件全子宫切除术

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1、经腹保留附件全子宫切除术子宫或附件病变需要切除子宫，但需保留附件(年龄在45岁以下，或未绝经而要求保留卵巢功能者)且可保留附件(输卵管及卵巢健康)时，行一侧或双侧附件保留手术。一、术前评估(一)卵巢的保留子宫病变能够保留附件者其疾病多为子宫良性病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤(病)等；子宫恶性病变中，早期宫颈原位癌至Ia期宫颈鳞癌，患者年轻(保留卵巢中位年龄37岁)应予保留附件。宫颈癌的卵巢转移较少见，国外文献报道宫颈癌手术中卵巢转移率为0.7%。所以宫颈癌保留卵巢条件是：年轻，要求保留卵巢内分泌功能；病变属I、Ⅱa期，非

2、颈管浸润型(桶状型)；卵巢外观不仅正常，且剖视快速切片阴性；盆腔淋巴结肿大活检阴性；腹腔细胞学检查阴性。年龄：保留卵巢的目的是为产生性激素，维持女性身体和精神特征。所以，卵巢不能轻易切除，尤其在绝经前年轻妇女。随着社会的进步，人们生活条件的改善，妇女绝经年龄延迟，平均寿命延长，即使年龄已过50岁或更长，包括绝经后的卵巢，也仍有一定的内分泌功能。故亦有绝经后子宫切除时仍要求保留卵巢者。Novak曾报道50岁以上未绝经妇女，有23%仍有排卵。绝经后卵巢以分泌雌激素为主转变分泌雄激素，直接起作用或于性腺外转化为雌酮。雌酮有稳

3、定自主神经系统及调节代谢等作用，绝经后卵巢的这种功能要维持5～10年。卵巢功能和年龄有个体差异性，拟保留年龄宜在50岁或55岁以下(通常情况下尽量推迟至50～53岁)。总之，切除还是保留，应根据每位患者的情况区别对待，综合考虑，如年龄、有无绝经、绝经时间、卵巢有否萎缩、有无炎症、有否潜在肿瘤、有无卵巢癌家族史及乳癌、结肠癌等卵巢癌发病高危因素、文化素养等。因此，术前评估中，除疾病、年龄等上述综合因素要考虑外，疾病和/或盆腔情况最为实际，理想的妇科检查、必要的辅助检查与实验室检查也是很必要的。(二)残留卵巢发生癌变的危险

4、问题子宫切除保留卵巢的重要意义已前述，但保留卵巢也有不利方面，如多见遗留卵巢综合征(后述)，但最关心的问题是遗留卵巢发生癌变的危险。过去主张子宫切除时将双卵巢一并切除的主要原因是为了预防卵巢癌。据国内外文献报道，子宫切除保留卵巢的患者，日后发生卵巢癌的风险不比一般人群高，即遗留卵巢发生癌变率为1.4‰(20/10504)，≥40岁发病率为0.77‰，低于一般人群同龄妇女卵巢癌发病率9‰。因此，如同子宫切除术前对子宫的去留利弊进行探讨一样，术前也应向患者及其丈夫讲明卵巢去留的利弊，征得患者意见，去留问题最终由患者决定。(

5、三)如何保留卵巢如果决定保留卵巢应考虑保留单侧还是双侧，保留单侧是左侧还是右侧等问题。经详细检查(必要时剖视卵巢和/或冰冻切片检查)双侧卵巢、输卵管健康，方可保留。对保留卵巢的排卵功能研究显示，保留双侧卵巢均有排卵，而保留单侧卵巢者10例中7例有排卵，2例无排卵，l例卵巢功能低落。由此可见，保留双侧卵巢的功能好于单侧。所以，如果双侧卵巢均正常，应尽量予以保留双侧。如果决定保留—侧卵巢，是取左还是右，一般原则是选择健康卵巢为前提。如两侧卵巢均可供选择时，可视卵巢血管有无迂曲而定。左右卵巢动脉不同，左侧来自左肾动脉，右侧来

6、自腹主动脉，其伴行静脉亦同。从循环通畅角度考虑右侧好于左侧，但如果右侧发生恶性肿瘤，腹水瘤细胞易沿升结肠侧沟向上腹脏器转移。卵巢与输卵管：如果输卵管健康，保留卵巢应同时保留输卵管，因输卵管系膜内有卵巢输卵管血管吻合支，保证之间血循环良好。当然，输卵管有炎症或输卵管积水，亦可切除输卵管而单独保留卵巢。已保留下的卵巢，其位置设置也应考虑，应放置在小骨盆沿处，即平卧时保留卵巢血循环处于高位。通常将卵巢缝固在切断回缩的圆韧带断端，使卵巢骨盆漏斗韧带血管不扭曲而伸平。再将卵巢固定于小骨盆沿使其不下垂盆底，可减少术后粘连及疼痛。保

7、留卵巢的功能术后能维持多长时间，影响因素很多，仅就维持时间而言，有2～8年之说。最长随访10年以上的患者，其功能可维持到自然绝经年龄(焦书竹，1999)。为了延长卵巢的功能，本书新设计了保留子宫动脉卵巢支而不破坏卵巢血供的新型手术。所保留卵巢无论是双侧还是单侧(左还是右)应告知患者，便于日后随访。二、手术步骤(一)子宫切除步骤只是不处理骨盆漏斗韧带。三、手术探究(一)预防残留卵巢综合征凡子宫切除术中保留双侧或一侧卵巢，日后出现持续性卵巢增大、慢性下腹痛和/或性交痛者，称残留卵巢综合征(residualovarysynd

8、rome，ROS)。国外文献报道其发病率为0.88%～8%，国内为0.5%～12.4%。子宫切除术同时切除输卵管，或切除一侧卵巢者发生率更高。ROS不同于卵巢残余物综合征(ovarianremnantsyndrome)，后者是指手术困难的双侧卵巢切除术中未能完全切除卵巢，而残留少许卵巢皮质，其后尚有功能，直至发生囊肿，或因盆腔粘连