脑出血早期并发症的临床特征与治疗_【ppt课件】

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1、华中科技大学同济医学院附属协和医院神经科李红戈概述脑出血致死、致残率高。（首发卒中10-30%，30天死亡率30-55%）与缺血性卒中相比，治疗（有证据）无进展。治疗的重点仍是限制进一步脑损伤、防止并发症（早期死亡/预后不良的主要预测因素）。并发症：血肿扩大、灶周水肿、脑室出血（脑积水）、癫痫、静脉血栓、高血糖、高血压、发热与感染。（一）血肿扩大体积增大33-50%或12.5-20ml。既是病理生理阶段，又是常见的急性期并发症（头几个小时＞40%）。机制：？炎症介导的止血机制失调、MMP过表达、BBB破坏、颅内压增高导致的局部组织破坏、静脉回流障碍导致的血管充血、c-FN/IL-6↑。CT：

2、3h内18-38%，24h内70%。（华法林有关ICH27-54%有早期/延迟出血）CTA：血肿内造影剂外漏（斑点征）重要预测指标：血肿增大、死亡率（斑点的数目/大小是住院病人死亡/预后差的独立预测指标）其他指标：血肿体积、血肿密度、华法令血液指标：IL-6/MMP-9/c-FN/TNF↑、血小板活性↓、Fib↓、Cr↑，D-dimer↑？SBP？抗血小板药？其他危险因素：高血糖、既往脑梗死、肝脏疾患、意识障碍、大量饮酒。血肿每增大10%，死亡风险↑5%，mRS↑16%，BI↑18%治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术rFVIIa：（3A）2期临床(2005)：血肿扩大↓、预后改善、死亡率↓

3、。3期FAST(2008)：血肿扩大↓、但无功能/生存预后改善。归因分析：2.5h内用药对＜70y、无预后不良因素者，如大血肿（<60ml）、破入脑室可能有益。2010AHA/ASA指南不推荐常规使用。INTERACT(2008-10)：24h强化降压组vs指南常规血压控制组，血肿扩大22.6%vs36.3%(p=0.04)，但3m功能预后无差异（mRS=2,p=0.66），亚组分析：扩大到72h以上时，早期降压对血肿扩大有益。(1B)ATACH(2010)：1级（Bp最高）33%患者有血肿扩大，2级15%，3级22%。(1B)治疗：止血、谨慎降压、纠正抗凝、手术治疗：止血、谨慎降压、纠正抗

4、凝、手术逆转抗凝：严重凝血因子缺乏/血小板减少，需分别行替代治疗/血小板（1C）。使用口服抗凝药INR增高者，需停用华法林，VitK依赖因子纠正INR（1C）。VitK（5-10mgiv)保证INR正常维持24h（1C）。新鲜冻干血浆（10-50U/kg）能在几小时内起作用，因扩容作用导致心衰需慢滴（2bB）。凝血酶原复合物（10-50U/kg）在几分钟内起作用，功能改善不优于FFP，副作用较多，可作为FFP的替代（2aB）。rFVIIa（40-80μg/kg）不能替代所有的凝血因子，INR↓但不能使血凝块恢复，不推荐常规用于脑出血口服抗凝药逆转（3C）。抗血小板使用史输血小板是否有效还不清

5、楚（2bB）。（二）血肿周围水肿多数脑出血有灶周水肿，并与占位效应增加和早期神经功能恶化相关，是预后不良和死亡的预测因素。超早期出现（头24h体积增加75%），数天内加重，第一周明显加重，第二周达高峰。机制？第一个高峰（4-5d）为血管源性，延迟性水肿（2-4周）并有血管源性和细胞毒性。超急性期血肿形成，静水压↑和血凝块收缩导致血浆蛋白外漏到组织间，形成血管源性水肿。第2期源于凝血链激活、凝血酶形成。第3期延迟性水肿与红细胞溶解、铁催化自由基生成-血红蛋白介导的毒性作用。凝血酶→炎症级联激活/MMPs过表达→细胞外基质蛋白水解/基底膜损伤/c-Fn降解→BBB破坏/灶周水肿水肿影像：CT：6

6、h-72h水肿体积↑。MRI：症状出现头2天水肿体积↑，高峰在2w末。影响因素：高血糖、凝血因子、服用他汀类、血MMP-9↑、持续性高SBP。占位效应：ICP↑、脑灌注↓/阻塞性脑积水、继发脑疝，加重神经元损伤、预后差。水肿与临床预后/死亡的关系：结果不一致。水肿绝对体积↑与48h神经功能↓有关，但与3m功能预后无关。INTERACT：消除年龄、性别、随机治疗因素，水肿体积绝对和相对↑都与90d死亡率/独立能力相关，但校正血肿体积后不相关。治疗：灶周水肿和颅高压原则：证据少，借鉴脑外伤指南：维持脑灌注压50-70mmHg，ICP<20mmHg，防止可能危及生命的低灌注。内科治疗：①床头抬高3

7、0°，止痛、镇静（2aB）吗啡、阿芬它尼、异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑②渗透利尿（甘露醇、高渗盐水）、脑室引流、过度换气（维库溴铵、双哌雄双酯）、亚低温（2aB）③理论上皮质激素能通过稳定毛细血管内皮结合/降低脑血管通透性有益于血管源性水肿，但实际研究结果无益（3B）④监测ICP和BP维持脑灌注压>70mmHg（2aB）⑤AHA/ASA指南：GCS≤8伴有脑疝表现/明显脑室出血/脑积水建议监测/处理ICP、维持