结直肠癌术后吻合口漏的诊治进展

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1、结直肠癌术后吻合口漏的诊治进展　　1.1全身因素患者围术期的基本状况(如年老体弱、肥胖、营养状况不良等)及是否合并基础病(如贫血、低蛋白血症、糖尿病、结核病等)均可对吻合口愈合造成不良影响，特别是低蛋白血症者，易造成肠壁水肿，影响吻合口的愈合。研究发现，男性、吻合口离齿线不足5cm、低蛋白血症及肿瘤阻塞肠管的90%以上的患者易发生吻合口漏[4]。　　1.2局部因素　　1.2.1吻合口张力过大切除病变肠管时，近端肠管切除过多或游离不够，导致吻合口张力过大，是肠吻合术后吻合口漏的重要原因，因此要根据吻合口的位置设计好肠管的长度，术

2、中既要注意保证吻合处无张力，又要保证边缘动脉构成的血管弓供血充足，必须充分游离左半结肠，必要时松解结肠脾曲，降低吻合口张力。Karanjia[5]报道游离结肠脾曲与不游离结肠脾曲吻合口漏的发生率有显著差别。　　1.2.2吻合口血运不良直肠癌低位前切术中，处理侧韧带时，可使直肠中动脉血流阻断，导致过长的直肠残端局部血运不良而坏死。手工吻合时，缝合针距过密，或器械吻合时吻合后加固缝合过密均可影响吻合口血供而致术后吻合口漏。①在全直肠系膜切除术(TME)中，要求完整切除的直肠系膜应距肿瘤≥5cm，而肠管仅需≥2cm，无意中降低了远端

3、直肠血供;②术中止血不彻底而形成吻合口处血肿可影响局部血供;③低位的吻合口已接近肛管内口，故直肠上动脉已完全分离结扎，经直肠侧韧带的血供已完全切断，经女性子宫、阴道或男性膀胱之间的吻合支已完全切断;④使用吻合器在吻合过程中旋转过紧或击发延迟对组织压榨过度势必造成局部血管内皮损伤，继发血栓形成而影响局部血供。黄伟明等[6]报道5例吻合口漏，其中3例是因吻合器操作不当所致。　　1.2.3吻合口位置位置越低，瘘的发生机会就越多。Pakkastie等[7]报道134例，其中前切除术瘘16例，吻合口均在7cm以下，认为吻合口与肛缘的距离

4、与吻合口漏的发生率相关。Detry等[8]报道吻合器吻合时低于5cm者的发生率为11.4%，而高位吻合者仅为2.2%。可能原因：①低位吻合口远端直肠血供较差，位于腹膜外的下段直肠缺乏浆膜层，对张力的耐受性较差，因此吻合口越低，发生吻合口漏的机会越多[9];②低位吻合手工操作困难;③双吻合器吻合虽然在操作上有所改善，但其难度亦较直肠上段癌大;④吻合口张力大;⑤男性骨盆比女性骨盆、肥胖者骨盆更狭窄，低位吻合操作难度更大，容易污染盆腔。　　1.2.4吻合口口径有差异术前有急性肠梗阻，肠管扩张，虽然术中经阑尾根部进行结肠顺行灌洗，清除

5、近端结肠所有的粪便和积液，显著缩小了肠腔口径。但结肠直肠吻合或结肠肛管吻合时上下口径有差异，造成吻合口对合不良，特别是手工吻合易发生吻合口漏。唐洪海等[10]报道，术中灌洗吻合口漏发生率为14.3%(1/7)，唐伟军等[11]报道中上段直肠癌一期切除吻合，术中灌洗吻合口漏发生率为24%(4/17)。　　1.2.5术后远端梗阻由于肠管痉挛或耻骨直肠肌肥厚导致肠腔内压力增高，尤其在开始进食时近端肠管蠕动增加更明显，增加吻合口漏的发生。　　1.2.6局部感染术前肠道准备不充分、术中污染、术后引流不畅、盆腔积液、积血都是直接导致吻合口

6、及周围感染的原因，而导致吻合口漏的发生。　　1.2.7电凝损伤术中使用电刀，在预定靶组织上应用时，还对周围组织器官引起损伤。主要是密闭体腔内的“超肤效应”，即电流在人体内流动是沿着电阻最小途径进行的，这些导体内的电流移向其表面引起肠管损伤。　　1.2.8肠道准备不完善及引流不畅结直肠癌患者中，部分合并有不同程度的肠梗阻，因此无法进行充分的术前肠道准备，使结肠中的厌氧杆菌产生尿素酶，使进入肠腔内的尿素转化成氨，而后者对活细胞有毒性作用，可缩短黏膜上皮细胞的存活期;肠道准备不足，肠腔内存在数量不等的液状粪便，肿瘤切除后肠道内容物流

7、入手术野致术后感染，使吻合口愈合不良;引流管应用不当：管端位置过高，术后瘀血引流不畅引起压迫及感染，也易导致吻合口漏的发生。　　2吻合口漏的诊断　　吻合口漏的诊断在临床上并不困难，只要术中能建立有效的骶前引流管，术后通过对引流液、腹部体征、全身情况的观察，均能得到早期的诊断;注入亚甲蓝溶液观察也可以协助诊断，还可以结合直肠指检来触摸吻合口是否完整，明确瘘的位置及大小等，便于选择有效的治疗措施。　　2.1临床表现①体温升高：术后患者体温已正常5～7天后再度升高或术后持续高热不退;②血常规：白细胞计数及中性粒细胞增高;③体征：有直

8、肠刺激征或局限性腹膜炎体征;但低位直肠癌保肛术后吻合口漏位于盆底腹膜外，临床表现为持续性低热或高热，白细胞升高，但无明显的腹膜刺激征。应注意与术后肺部感染鉴别[12]。　　2.2引流情况若在术后5～10天左右引流量突然增加或术后引流量无持续减少趋势，颜色由淡红血性转为混浊脓性