低位直肠癌术后吻合口漏预防的现状

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1、低位直肠癌术后吻合口漏预防的现状浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科林建江前言吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并发症，发生率较高，可引起粪性腹膜炎，造成严重后果。所以，对于低位直肠癌手术，如何减少吻合口漏的发生，以及发生后如何避免其造成严重后果，成为外科医生面临的重要课题。吻合口漏作为低位直肠癌手术的一个重要并发症，其出现的原因是多方面的，比如肿瘤位置，肿瘤位置越低，吻合口的位置也越低，漏的可能性就越大，患者的年龄，性别，体型（肥胖，骨盆窄小等），术前的肠道准备充分与否，基础疾病（糖尿病，营养状况差等），以及术者的操作熟练程度都是导致吻合口漏的危险因素。目前

2、主要方法保护性造口吻合器的应用盲肠置管造口术网膜成形术盆腔灌洗管腔内旁路技术一、保护性造口肠造口是目前手术治疗低位直肠癌用来保护吻合口的经典术式，追溯历史，肠造口已有近300年的历史，开始被用于先天性锁肛的治疗及梗阻性肠癌的姑息手术，造口位置也经历了左腰区、左髂区、腹膜内、腹膜外等变更[1]，随着技术的发展，目前肠造口主要应用于miles术的永久性造口、姑息性手术及低位直肠癌的保护性造口。Poon[2]（1999年）等的临床研究显示，在148例行全直肠系膜切除术的低位直肠癌患者中，61例（41％）行保护性造口，术后有2例（3.3％）发生吻合口漏，而未行造口

3、组有11例（12.6％），P=0.047，且前者的2例患者经保守治疗后愈合，而后者11例中的7例发展成腹膜炎，需要行二次手术治疗。两组的住院时间相似（13天和12天，P=0.290）。Damjanovich[3]（2003年）等分析了当时三年半中行回肠保护性造口的直肠癌病例，认为对于低位、超低位直肠癌手术和术中空气试验呈阳性的病例均应推荐行保护性造口。Marusch[4]等的研究：从1999年1月1日至12月31日，来自75家德国医院的3695例直肠癌手术，其中482例为低位直肠癌，其中的334例未行保护性造口，另148例行造口，分析表明，两组病例对比，吻

4、合口漏的发生率几乎相同，而未行造口组需要再次手术的吻合口漏病例要明显多于造口组。近来Gastinger等的研究[5]，分析了2000年1月至2001年12月的低位直肠癌患者术后早期的并发症情况，病例数为2729例。吻合口漏发生率需再次手术P<0.01吻合口漏引起死亡P=0.037造口组881例14.5%3.6%0.9%无造口组1848例14.2%10.1%2.0%结果表明：对于低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合口漏后需再次手术的比例及吻合口漏所带来的后遗症。二、吻合器的应用对位于腹膜返折下的低位直肠癌，甚至是超低位直肠癌，特别是相对狭小的男性骨盆，手工缝

5、合吻合口的难度极大，术后发生吻合口漏的风险也很高。吻合器乃至双吻合器、三吻合器的应用使操作大大简便，也提高了安全系数。Pan[6]等对1990年1月至2002年7月间使用吻合器行直肠前切除的直肠癌患者的研究表明，449例病例中有11例发生吻合口漏（2.45％），低于手工吻合的吻合口漏发生率。对于超低位直肠癌以及狭窄的骨盆，直肠残端的荷包缝合还是非常困难，虽然荷包钳的使用使其相对简单化，但双吻合器的使用得到了越来越多的外科医生的认可。使用切割闭合器离断肿瘤下缘直肠并闭合残端，然后再用吻合器行乙状结肠与直肠残端吻合。Yu[7]（2000年）等对306例直肠癌患

6、者行TME术＋双吻合器吻合，有9例发生吻合口漏（2.94％），与使用单吻合器吻合基本相同。也有文献报道，手工缝合与使用吻合器吻合术后发生吻合口漏的比率相似，但吻合器的使用大大简化了手术的操作，节省了手术时间，具有较高的应用价值。三、盲肠置管造口术方法简述：手术进行至结直肠吻合完毕后，在盲肠和升结肠交界的外侧壁缝制一荷包，切开肠壁后插入尿管，经回盲瓣插入回肠约15cm，气囊注水，缝扎固定，将尿管的另一端从右下腹引出，右下腹和吻合口旁常规放置引流管。一般情况下于术后第9～10天拔管。邱辉忠[8]（2004年）等行“经升结肠回肠置管造口”预防术后吻合口漏。结果显

7、示：55例患者，术后9天记录引流量，10～3300ml，平均228ml，置管时间9～16天，平均9.5天，有1例于术后5天开始从吻合口旁引流管流出脓性液体，视为吻合口漏（1/55，1.8％），经延长尿管的留置时间至术后16天，待无脓性液体流出后拔除尿管，其余54例均届时拔除尿管。Tschmelitsch[9]等在1999年报道，在159例行直肠前切除的直肠癌病例中，19例行“结肠或回肠造口术”（C/I），30例行“盲肠置管造口术”（TC）。吻合口漏发生率粪性腹膜炎发生率需再次手术比例平均住院天数C/I16％0％0％28天TC17％10％13％15天该方法具

8、有手术简便，创伤小，术后护理简单，住院时间短，无需造口回纳等优点，