2015励志杯青年教师教学讲课获奖选手成娜莎羊水栓塞课件

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1、发生在手术室26岁，初产妇，妊娠39周，因头盆不称在硬膜外麻醉下行剖宫产术；胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，血压骤降，心率增快，肺部听诊湿罗音，子宫出血不止。问题可能发生了什么合并症？发生的原因是什么？如何处理？羊水栓塞的早期诊断与急救麻醉科：成娜莎定义羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、DIC以及多脏器功能衰竭的严重症状的综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症。发病率美国1:8000～1:80000病死率高达80%国内文献报道：北京24.4/10万广东59/10万江苏10/10万河

2、北20/10万:病因羊膜腔内压力过高临产后，羊膜腔压力升高，明显超过静脉压，羊水可能挤入破损的微血管而进入母体血循环。血窦开放分娩过程中，各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血循环，前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产时羊水可从胎盘附着处血窦进入母体血循环。胎膜破裂羊水可从蜕膜或宫颈管破损小血管进入母体血循环，剖宫产时羊水可从手术切口进入母体血循环。羊水进入母体循环途径宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道高危因素过强宫缩，使宫内压增高胎膜早破或人工破膜高龄产妇、多胎经产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早

3、剥、手术助产、中期妊娠剖宫产过敏体质病理生理过敏性休克肺动脉高压DIC急性肾功能衰竭过敏性休克羊水的有形成分→Ⅰ型变态反应近年来，认为正常羊水进入母体血循环可能无害，而羊水入血后引起的血管活性物质如白三烯、前列腺素等才是重要因素因此有学者主张称为“妊娠过敏样综合症”肺动脉高压血管机械性梗阻→肺动脉高压有形物质刺激肺组织释放血管活性物质→反射性肺动脉高压肺动脉高压→急性右心衰→左心衰→休克→呼吸、心跳骤停DIC羊水中大量促凝物质→激活外源性凝血系统→血管内形成大量微血栓→DIC羊水中纤溶激活酶→激活纤溶系统大量凝血物质消耗和

4、纤溶系统激活→产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态→全身出血、血液不凝。急性肾功能衰竭休克DIC肾脏缺血→急性肾小管坏死→少尿或无尿临床表现前驱症状几乎100%病人存在，主要表现为：发冷寒战烦躁不安胸闷气急心肺功能衰竭分娩过程中手术中或胎儿娩出后突然呼吸困难、心率加快、紫绀、血压下降、昏迷、抽搐、双肺湿罗音；也可表现为尖叫一声，血压下降或消失，几分钟内死亡。DIC产后大出血、凝血功能障碍、循环衰竭与出血不成比例的休克。过敏性休克病例产妇，孕2产1，足月有宫缩入院。为了加速分娩，行人工破膜+催产素引产，急产，产后大出血，

5、血不凝，诊断：宫缩乏力性出血，抢救无效，呼吸、心跳骤停，死亡。尸解：羊水栓塞急性肾功能衰竭少尿、无尿血肌酐、尿素升高临床特点前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释不明原因的低氧血症肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现可以以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可发生自中期妊娠辅助检查血涂片找羊水成分：腔静脉血胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，90%有异常心电图：右房室扩大，ST段下降尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞。诊断标准（美国）1.出现急性低血压或心脏骤停。2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。3.

6、出现凝血功能障碍(实验室数据表明)或无法解释的严重出血。4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊羊水栓塞的依据，只是支持诊断诊断羊水栓塞主要依据临床症状和体征。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。急救措施1、改善低氧血症：充分给氧，立即气管插管；2、抗过敏：地塞米松20-40mg静脉推注；3、解除肺动脉高压：罂粟碱：30～90mg静脉推注，扩张冠状A和肺血管；654-2：10-20mg+5%-10%GS20ml

7、或加小壶，30-60分钟可重复用，解除痉挛，改善微循环；氨茶碱：250mg+5-10%GS20ml缓慢推注，扩张冠状A及气管平滑肌；酚妥拉明：10-20mg+0.9%NS100-200ml解除肺A痉挛，降低肺A高压4、抗休克：扩容、纠正酸中毒、适当应用血管活性药物等。5、防治DIC：早期高凝状态肝素25-50mg+0.9%NS100ml静点，1小时滴完。发病10分钟内使用效果更佳。继发纤溶期：纤维蛋白原：4-6g抗纤溶药：6-氨基乙酸，止血环酸补充凝血因子：新鲜血浆6、预防心衰：西地兰0.2-0.4mg静脉注射，适当使用利

8、尿剂。7、防治肾衰：速尿20-40mg静脉注射，注意出入量平衡。8、胎儿救治：如果胎儿成熟，而产妇发生心跳骤停，必须3-4分钟娩出胎儿。产科处理：可疑羊水栓塞时，尚未分娩者立即停用缩宫素。病情平稳者应立即行剖宫产终止妊娠。产时及产后密切注意子宫出血，难以控制产后大出血且血液不凝者应当机产立断切除子宫，阻